病例剖析
肺切除相关肺损伤
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病例回顾
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患者，男性，68岁，体重70kg，174cm
诊断支气管肺癌，拟行右中下叶切除
吸烟史，活动耐量佳
术前一秒用力呼气容积（FEV1 ）=80%, 一氧化碳弥散量（DLCO） = 70%
问题：麻醉评估时预测术后肺功能如何呢？
总肺段为42，中下叶占4+12=16；那么如做一个右中下肺叶切除术后FEV1将下降16/42=38%，剩余62%的功能分别乘以术前FEV1和DLCO等到以下参数：预计术后第1秒用力肺活量（PPOFEV1）=0.49，预计术后一氧化碳弥散量（PPODLCO）=0.43 ；可以手术！！！
术中经过：双肺和单肺通气潮气量设定700mL, 吸入氧浓度（FiO2）=1.0，手术时间3h，晶体液1500ml，硬膜外镇痛，苏醒良好，回胸外普通病房
术后演变：
术后第3天，呼吸困难
吸空气时SpO2 85% ，氧气面罩 FiO2 0.4 时SpO2 93%
窦速104次/分，血压130/80mmHg
病人发生了什么❓❓❓
什么是肺损伤
术后早期出现的肺部炎症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
ARDS：氧合指数=动脉血氧分压（ PaO2 ）/吸氧浓度( FiO2）；轻度（mild）<300mmHg, 中度（moderate）<200mmHg, and 重度（severe ）<100mmHg)，并且影像学有肺水肿表现，且肺动脉楔压（PCWP ）<18 mmHg
主要表现：低氧血症，呼吸困难（影像学表现常常早于临床症状）
肺切除术相关肺损伤
单肺通气可同时损伤通气侧和非通气侧肺
通气侧肺损伤更显著，随时间延长而增加
肺切除术后肺损伤呈“双时相”
原发性肺损伤：术后0-3天，术中高气道压、液体超负荷、全肺切除术、酗酒
继发性肺损伤：术后3-10天（原因：支气管肺炎、误吸导致）
发病机制
肺切除手术后肺损伤危险因素
计算预测体重PBW：
男性PBW=50+0.91（身高-152.4）；女性PBW=45.5+0.91（身高-152.4）
肺损伤预测评分（Lips评分）
LIPS对重症发生急性呼吸衰竭的风险具有较好的预测价值,临床上LIPS≥4分识别为高风险患者
单肺通气如何预防肺损伤
潮气量选择：5-6ml/Kg PBW
PEEP
肺实质正常或限制性肺部疾病：呼气末肺容量低于FRC，宜加用PEEP
COPD：已存在自发性PEEP，加用PEEP可能导致肺膨胀过度，分流增加
控制气道压
平台压＜25cmH2O
峰压＜30cmH2O
肥胖者峰压＜35cmH2O
肺复张手法
液体、良好的镇痛、术后理疗
内皮糖萼——Glycocalyx
完好的机体组织相对不易发生水肿；
糖萼位于血管内皮细胞表面，改良Starling定律，包含了糖萼层的作用
作用：
主要作用：影响毛细血管通透性
其他作用：阻止中性粒细胞黏附和外渗
可作为液体和蛋白渗出的屏障
急性肺损伤模型中，糖萼减少，容易肺组织水肿
总结
对合并肺损伤高危因素的患者，如肺组织切除较多、心肺转流、需大量输血等情况，不良通气模式（大潮气量、高浓度氧）导致的肺损伤将出现临床症状。单肺通气对通气侧肺和非通气侧肺都可产生损伤；这种损伤往无症状，然而单肺通气时间过长，可能会出现临床症状。
本例患者双肺和单肺通气潮气量设定都是700mL, 属于10ml/kg大潮气量通气，且长时间（3h）高浓度氧吸入（FiO2=1.0）是造成肺损伤的原因之一，加之中下肺叶切除术后肺功能已经损失38%，这可能是术后低氧血症的重要原因。
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