三、虚 实
虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。《素问.通评虚实论》谓:“邪气盛则实，精气夺则虚。”
病证既有虚实之分，而虚实又与表里寒热相联系,故其证候的出现亦较复杂。在疾病的过程中,虚实既可互相转化,又可出现虚实错杂的证候。
通过虚实辨证，我们可以掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补。只有辨证准确才能攻补适宜，免犯实实虚虚之误。
1、虚 证
虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成，有先天不足和后天失调两个方面,但以后天失调为主。如饮食失调，后天之本不固;七情劳倦,内伤脏腑气血;房室过度,耗伤肾脏元真之气;或久病失治误治,损伤正气等,均可成为虚证。虚证包括阴、阳、气、血、精、津，以及脏腑各种不同的虚损。在此,仅介绍虚证中二大类常见的表现。
临床表现：各种虚证的表现极不一致，很难全面概括。常见的有:面色淡白或萎黄，精神萎靡,身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便失禁，舌淡胖嫩,脉虚或沉，或为五心烦热,消瘦颧红,口咽干燥,盗汗潮热,舌红少苔,脉虚细数。
证候分析：虚证的病机主要表现在伤阴及伤阳两个方面。伤阳者，以阳气虚的表现为主。由于阳失温运与固摄的功能,所以见面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸气短,大便滑脱,小便失禁等表现。伤阴者，以阴血虚的表现为主。由于阴不制阳，及失去其濡养滋的作用,故见手足心热,心烦心悸,面色萎黄或颧红，潮热盗汗等症。阳虚则阴寒盛，故舌嫩,脉虚沉迟;阴虚则阳偏亢,故舌红干少苔,脉细数。
2、实 证
实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体，二是由于内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致。随着外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的证候表现。
临床表现：由于致病邪气的性质及所在部位的不同,实证的表现亦极不一致,而常见的主要有:发热,腹胀痛拒按,胸闷烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,或下利、里急后重,小便不利,或淋沥涩痛,舌质苍老,舌苔厚腻,脉实有力。
证候分析：邪气过盛,正气与之抗争,阳热亢盛,故发热;实邪扰心，或蒙蔽心神,故烦躁甚至神昏谵语;邪阻于肺,则宣降失常而胸闷,喘息气粗,痰盛者见痰声漉漉。实邪积于肠胃,腑气不通,大便秘结,腹胀满痛拒按;湿热下攻，可见下痢，里急后重。水湿内停,气化不行,所以小便不利。湿热下注膀胱,致小便淋沥涩痛。邪正相争,搏击于血脉、故脉实有力，湿浊蒸腾,故舌苔多见厚腻。
3、虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证之证候表现已分别介绍如上。但从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。例如腹痛,喜按者为虚,拒按者为实;又如阳虚者有畏寒,表实证亦有恶寒。为了进一步掌握虚实之鉴别,根据气、血与五脏简要对照列表如下:
4、虚实的错杂、转化和真假
疾病是一个复杂的过程,由于体质、治疗、护理等诸因素的影响。使虚证与实证发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现，若不加以细察,容易误诊。
（1）、 虚实错杂
凡虚证中夹有实证,或实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实，上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中，还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之分。俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》说:“虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证,则实证反为吃紧;实中夹虚,虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓'独处藏奸’是也。”例如妇女干血痨证,形容憔悴,身体瘦羸,肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然;但舌质紫暗,边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力，此乃虚中夹实,治当去瘀生新。又如臌胀病久,其证腹大筋露,面色苍黄或黧黑,形瘦肢弱,饮食即胀,二便不利,舌质红绛或起刺,苔干糙黄腻,脉象濡缓或沉细弦数,这是实中夹虚,治当攻补兼施或少攻多补。此外，还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤)，强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦),治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫,需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。
兹就实证夹虚,虚证夹实,虚实并重三种情况，说明如下：
a、实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人。它的特点是以实邪为主，正虚为次。例如外感伤寒，经发汗，或经吐、下之后,心下痞硬，噫气不除,这是胃有痰湿、浊邪而胃气受损的实中夹虚之证。
b、虚证夹实:此证往往见于实证深重，拖延日久,正气大伤,余邪未尽的病人; 亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，实邪为次。例如春温病的肾阴亏损证,出现于病的晚期，是邪热劫烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退,口干，舌质干绛,此时治法以滋阴养液、扶正为主,兼清余邪。
c、虚实并重:此证多见于以下二种情况:一是原为严重的实证，迁延时日，正气大伤而实邪未减者。二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。例如小儿疳积，大便泄泻，完谷不化，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食不厌,苔厚浊,脉细稍弦。病起于饮食积滞,损伤脾胃，虚实并见,治应消食化积与健脾同用。
（2）、虚实转化
疾病的过程往往是邪正斗争的过程。邪正斗争在证候上的反映，主要表现为虚实的变化。在疾病的过程中，有些本来是实证,由于病邪久留，损伤正气,而转为虚证;有些由于正虚,脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为因虚致实。例如高热、口渴、汗出、脉大之实热证,因治疗不当,日久不愈,导致津气耗损,而见肌肉消瘦，面色枯白，不欲饮食,虚羸少气,舌上少苔或光净无苔,脉细无力等，证由实转虚。又如病本心脾气虚，见心悸气短,久治未愈，突然心痛不止，这是气虚血滞，心脉瘀阻所致。虚证已转变为实证，治当活血去瘀止痛。
（3）、 虚实真假
虚证和实证,有真假疑似之分,辨证时,要从错杂的证候中,辨别真假,以去伪存真,才不致犯“虚虚实实”之戒。辨别虚实之真假与虚实错杂证绝不相同，应注意审察鉴别。兹举例说明如下:
a、假实:《景岳全书·卷一·虚实篇》:“病起七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足,及其既病,则每多身热、便秘、戴阳、胀满、虚狂、假斑等证,似为有余之病，而其因实由不足。”《顾氏医镜》:“心下痞痛,按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”
大抵虽腹满而不似实证之不减;腹虽胀急,但时胀时不胀，不似实胀之常急;腹满按之不痛，或按之痛减;脉弦硬多与沉迟并见等等;都是假实。
b、假虚:《景岳全书·卷一·虚实篇》:“外感之邪未除,而留伏于经络;食饮之滞不消而积聚于脏腑;或郁结逆气,有所未散;或顽痰瘀血,有所留藏。病久致羸，似乎不足;不知病本未除,还当治本。”
《顾氏医镜》:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动,或眩晕昏花,或泄泻不实,是大实有羸状。”
大抵虽有默默不语,然语时多声高气粗;泄泻而得泻反快;虽不食，亦有思食或能食之时;虽倦怠，而稍动则觉舒适;胸腹满,按之痛剧,或痛处不移等等;都是假虚。
虚实真假总的关键所在,古人多以脉象为根据，如张景岳说:“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证;似有力、似有神者,便是假实证。”李士材主张以沉候分真假，兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说:“大概证既不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沉候。彼假证之发现,皆在表也,故浮取而脉亦假焉;真证之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真,犹未敢恃,更察鏖之厚薄,证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸,可以十全。”
杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说:“证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌。果系实证,则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火,则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?”《古今医案按》
总的来说,辨别虚实真假，应注意下述几点:
① 脉象的有力无力,有神无神;浮候如何,沉候如何；
② 舌质的嫩胖与苍老；
③ 言语发声的高亮与低怯；
④病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。
上述四点，是辨别真假虚实的要点。此外，还要注意在证候群中的可疑症状与“独处藏奸”的症状,则虚实真假更无遁形了。
5、虚实与表里寒热的关系
虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候，临床上常见的有表虚、表实里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等类。
a、表虚证
表虚证有两种,一是指感受风邪而致的表证,以恶风、有汗为特征,称表证表虚。一是脾气虚,卫气不能固秘,肌表疏松,经常自汗,易被外邪侵袭的表虚者,属内伤表虚。
临床表现：
外感表虚:头痛,项强,发热,汗出,恶风,脉浮缓,
内伤表虚:平时常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短气,动则气喘,倦怠乏力,纳少便溏，舌淡苔白,脉细弱等气虚表现。
证候分析：
外感之表虚证，是感受风邪所致的一种表证。由于风邪外束于太阳经，所以头痛项强正气卫外,阳气浮盛而发热;肌腠疏,玄府不固,故汗出而恶风;风邪在表,故脉浮缓。
内伤之表虚证,主要因肺脾气虚。肺主皮毛,脾主肌肉，其气虚则肌表疏松，卫气不固而自汗出;卫外力差,故常易感冒。肺脾气虚,必见气虚的一般表现，如面色淡白，短气，动则气喘,倦怠乏力,纳少便溏,舌淡苔白,脉细弱等。
a、表实证
表实证是指外邪侵袭,阳气集于肌表，正邪斗争，腠理密闭所出现的证候。其临床表现,除有表证症状外,以无汗、头身疼痛、脉浮紧为特点。多见于外感寒邪的表寒证。
b、里虚证
里虚证的内容较多,各脏腑经络,阴阳气血的亏损,都属里虚证的范围,将于以后各有关章节阐述。里虚证若按其寒热划分，则可分为虚寒证、虚热证两类。
c、里实证
里实证包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同邪气之别。许多具体证型将在以后各篇辨证中介绍。里实证若按寒热划分，亦可分为实寒证、实热证两大类。
d、虚寒证
虚寒证是由于体内阳气虚衰所致的一种证候。
临床表现：精神不振,面色淡白,畏寒肢冷，腹痛喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力,舌质淡嫩,脉微或沉迟无力。
证候分析：本证的病机是阳气虚衰,阳气的推动,气化功能不足,则精神不振,面色淡白,少气乏力,舌质淡嫩,脉微或沉迟无力;阳气温煦不足,则畏寒肢冷，心腹寒痛,大便溏薄.小便清长。
e、虚热证
虚热证是由于体内阴液亏虚所致的一种证候。
临床表现：两颧红赤,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,舌红少苔,脉细数。
证候分析：阴液耗损,故人渐消瘦,阴虚不能制阳,虚火内扰故心烦，手足心热,潮热盗汗。虚火上升，则见两颧红赤,咽干口燥,舌红少苔。阴血不足,故脉细,内有虚热,故脉细兼数。
f、实寒证
实寒证是寒邪(阴邪)侵袭人体而致的一种病证。
临床表现：畏寒喜暖,面色苍白,四肢欠温,腹痛拒按,肠鸣腹泻,或痰鸣喘嗽,口淡多涎,小便清长,舌苔白润，脉迟或紧。
证候分析：寒邪客于体内,阻遏阳气故畏寒喜暖，四肢不温;阴寒凝泣，经脉不通，不通则痛,故见腹痛拒按;阳气不能上荣于面,则面色苍白;寒邪困扰中阳,运化失职,故肠鸣腹泻。若为寒邪客肺,则痰鸣喘嗽。口淡多涎，小便清长，舌苔白润，皆为阴寒之征。脉迟或紧，是寒凝血行迟滞的现象。
g、实热证
阳热之邪侵袭人体,由表入里所致的实热证。
临床表现：壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤,烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结,小便短赤,舌红黄苔而干,脉洪滑数实
证候分析：热邪内盛,故身见壮热喜凉;火热上炎,而面红目赤;热扰心神,轻则烦躁重则神昏谵语;热结肠胃,则腹胀满痛拒按,大便秘结;热伤阴液，则小便短赤，口渴饮冷，引水自救;舌红苔黄为热邪之征，舌干为津液受伤;热为阳邪,鼓动血脉,所以脉象洪滑数实。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com