失 血 篇
失血,是指血不循经而妄行,溢出脉道,就是出血症状。由于出血的部位不同，临床上有吐血、咳血,衄血,便血、尿血,妇女崩漏下血等。
失血最常见的病因是火与气。脏腑中虚火,实火均可灼伤脉络，迫血妄行;气逆是血气行而上逆,气虚不能摄血,皆可导致失血。瘀血阻滞,血不归经亦可致失血。
一、咳血
咳血,又称嗽血，是指血从气道中随咳痰而出,痰血相兼,痰中带有血丝,血点,或咳血盈口。此血来自肺脏及气道、色多鲜红,常常间夹泡沫。
咳血病位在肺,但与肝肾有关。其病变性质属热证,有外感和内伤之分,外感者多实,内伤者多虚。虚热实热皆可使肺络损伤、血液外溢而咳血。
(1)咳血的鉴别诊断:
① 痰中带血,或痰血夹杂,兼有咳嗽,痰黄、咽痛、口渴、身热，或微恶风寒,舌苔薄黄,脉浮数或滑数者,是风热伤肺证。此证发于春季，是外感风热，侵犯于肺;发于冬季是外感风寒,入里化热,伤于肺。肺伤阳络受损则血液外溢而见咳血。
② 痰中带有血丝。兼有干咳少痰或无痰,时有胸痛,鼻燥咽干,身热微恶风寒,舌尖红苔薄黄,脉滑数。多发于秋季干燥之时, 此为秋燥，燥热伤肺证。燥邪耗伤津液，损伤肺络。故痰少或无痰、咳血量小,痰中带有血丝。
③ 咳血，兼有口苦、胸闷、气短,胸胁引痛,烦躁易怒,大便干燥,舌红、苔黄，脉弦数。此是肝火犯肺证。肝火亢盛,逆行于上,灼伤肺络,肺失肃降,则见痰中带血或咳血。
④ 咳血,痰中带血,兼喘咳日久,咳吐稀痰,头晕,气短乏力，皮毛焦枯、舌淡白无华，脉沉迟无力。此是肺气虚衰咳血证。长期喘咳、肺气不足，肺络弛张，阳气不能固守，阴血外溢，故咳血。
⑤ 咳血,血色鲜红,兼有潮热盗汗,两颧红赤,形体消瘦，舌红无苔，脉细数。此是肺痨咳血。虚损成痨,肺津耗损,阴虚火旺,灼伤肺络而咳血。
⑥ 咳血,血中带有泡沫,量较多,兼有心悸不止,气喘不卧,颧红，胸中烦闷，咽喉灼热，舌红，脉细数或结代。此是心肺气阴两虚。气虚不能摄血，阴虚火旺则脉络受损所致。
(2)咳血的鉴别要点:
风热伤肺证,多发于冬春两季,有恶寒发热病史,以痰黄，身热为要点;秋燥燥热伤肺证,只发于秋季干燥之时,以干咳少痰,鼻燥咽干为主。
肝火犯肺证,当有口苦胁痛，烦躁易怒。肺气虚衰证，病程长，兼有头晕、气短、痰稀，舌淡白。肺痨咳血，乃虚劳久病,兼有颧红，潮热盗汗、形瘦、舌红、心肺气阴两虚.病程亦较长，咳吐血中伴有泡沫。兼有心悸、气喘症状
二、 呕血
呕血,是指血液从口吐出，间夹有食物残渣。本病的病位主要在食道和胃，与肝脾等脏腑关系密切。
呕血症有虚实寒热之分，多由情志失调、饮食失节、劳逸过度,造成火由内生,或气虚不摄,血液妄行而见呕血。
(1)、呕血的鉴别诊断:
① 呕血紫黯或紫红,夹有食物残渣,兼有脘腹闷胀疼痛,口臭,唇红,大便秘结,色黑,苔黄腻,脉滑数,此是胃热壅盛呕血证。胃中积热,灼伤脉络,气机不畅,血随气升,故呕血紫黯或紫红。
② 呕血紫黯或鲜红,夹有食物残渣,兼有胁部胀痛,口苦,心烦善怒，舌红，脉弦数。此是肝火犯胃呕血证。肝火犯胃,损伤胃络,气机逆乱,故呕血鲜红或紫黯。
③ 呕血黯淡,反复不止,兼有面白唇淡、消瘦乏力、心悸气短、腹胀便溏、舌淡嫩、脉细弱，此是心脾两虚证,气虚不能摄血,血不循经而妄行,故呕血黯淡。
④.呕血黯淡，反复不止,兼有脘腹隐痛,面色苍白,四肢不温,倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。此是脾虚寒凝证。脾虚不能统血;中虚寒凝,血液不行,故呕血黯淡。
(2)呕血的鉴别要点:
胃热壅盛证,可见口臭,便秘,苔黄;肝火犯胃证,则兼有胁部服痛，口苦,善怒;心脾两虚证,呕血黯淡,必兼心悸、气短、便溏;脾虚寒凝证,以脘腹隐痛,面色苍白,四肢不温等症为主。
三、衄血
衄血是指鼻、齿龈、耳、舌及皮肤等非外伤性的出血症状。其中以鼻衄与齿衄多见。如果鼻中衄血过多,连续不止,出现昏晕等严重现象,称为“鼻红”。
衄血,主要由于肺、胃、肝、肾病变而引起。肺胃热盛,肝火上逆,迫血妄行;或肝肾阴虚，虚火上炎，损伤脉络;或气虚不能摄血，血液上逆而衄血。
(1)、衄血的鉴别诊断:
①、鼻孔出血,量或多或少,兼有鼻咽干燥,身热咳嗽、少痰，舌质红，脉数。此是肺热鼻衄。多由风热或燥热犯肺而致。风热或燥热犯肺,邪热壅于肺,肺热上蒸,循行肺窍,迫血妄行。故鼻衄血。
②、鼻孔出血,血色鲜红,血量一般较多,兼有胸闷口臭,口渴引饮，便秘，舌红、苔黄脉数。此是胃火鼻衄。胃火循经上犯胃脉,胃脉起于鼻,鼻络破则血溢故见鼻衄。
③、鼻孔出血,多随情志变化而发作,兼有头痛眩晕,目赤，烦躁易怒，舌红，脉弦数。此是肝火鼻衄。情志不舒,肝气郁结化火,迫血而行，循经溢出，故鼻衄。
④、鼻孔出血,反复发作,兼有眩晕耳鸣,鼻中干燥而热,腰膝痠软,舌光红，脉细数。此是肾虚火旺所致鼻衄。肾阳不足,虚火内扰，灼伤络脉,血随火升,从鼻窍而出,故鼻衄。
⑤、齿龈出血,血色鲜红,兼有齿龈红肿疼痛,口臭,大便秘结，苔黄或黄糙，脉洪数。此是胃肠实火齿衄证。胃肠实火,循经上行,损伤血络，故齿龈出血。
⑥、齿龈出血反复不愈,血色或较红或较淡,兼有齿龈糜烂,肿痛,口干，苔黄，或舌光少津,脉小滑数。此是胃中虚火齿衄证。胃阴不足,虚火内扰，血随火升，故齿龈出血，反复不愈。
⑦、齿龈出血,滴点而出,血色淡红,兼有龈浮齿摇而微有疼痛,头晕耳鸣，舌淡红，脉细数。此是肾虚火旺证。肾虚火动,火浮于上,故齿龈出血,滴点而出。
⑧、鼻孔出血,或齿龈出血,或肌肤瘀斑瘀点,紫癜成片,压之不褪色，兼有头晕，心悸面色苍白,神疲乏力,舌淡,脉细无力。此是气血亏虚证。由于气血亏虚，气虚不能摄血，血无所主而外溢,故鼻衄、齿衄或肌肤瘀斑。
此外，妇女经期或经期前后出现鼻衄，称为“倒经”或“逆经”，这种出血、并非真正的月经倒行，而是经期血热，迫血上行伤络所致。
(2)、衄血的鉴别要点:
肺热上蒸所致鼻衄证,必见鼻咽干燥,身热咳嗽少痰。胃火鼻衄,多见血色鲜红，口臭便秘。肝火鼻衄,可见眩晕、目赤、烦躁易怒。肾虚火旺证,必兼眩晕耳鸣,腰膝痠软。胃肠实火齿衄证,当见齿龈红肿疼痛,口臭便秘;胃中虚火证,可见齿龈糜烂,口干;肾虚火旺证，龈浮齿摇，头晕耳鸣。气血亏虚出现鼻衄齿衄或阴斑,必兼气短、心悸,面色晄白,神疲乏力等证。
妇女经行鼻衄,与月经周期有关,表现为规律性的鼻衄，同时必有月经不调的表现
四、便血
便血,是指血从肛门而出,或随大便而下,或下纯血。便血与痢疾的脓血便不同，前者便中混有血液,颜色清新;后者便中是脓血相混,颜色混浊,且有里急后重表现。
便血多因饮食不节,伤及脾胃,致中气不足，气不摄血，或湿热蕴结大肠等，均可损伤队络而致便血。
(1)、便血的鉴别诊断:
①、 先便后血,血色紫黯，兼有神疲乏力、脘腹隐痛,纳呆便溏，舌淡，脉细弱。此是脾胃虚寒证。脾胃虚寒，中气不足,脾不统血,血溢于肠内,随大便而下，故便血。
②、先血后便,便血鲜红,兼有口苦粘腻,小便短赤,大便不爽,舌苔黄腻,脉滑数或濡数此是湿热蕴蒸。湿热蕴结脾胃，下移大肠,灼伤阴络，故先血后便。
③、便血如溅，血色清鲜,兼有口苦,小便色黄,大便秘结，舌红苔黄,脉滑数,此是肠风下血。风热之邪灼伤肠络,血液溢出脉外,故大便下血如溅。
④ 、便血,血色鲜红，肛门疼痛或肿胀，有痔核或肛裂，脉弦数。此是痔疮便血。湿热郁久成痔，痔疮下血，故便血。
(2)便血的鉴别要点:
脾胃虚寒证,是先便后血，可见血色紫暗，纳呆便溏。湿热蕴蒸而便血者,是先血后便，可见血色鲜红，口苦粘腻,小便短赤,大便不爽，苔黄腻。肠风，血下如溅，血色清鲜,兼有小便黄,大便秘结症状。痔疮,便血鲜红,肛门肿痛,可见痔核或肛裂。
五、尿血
尿血，又称溺血或溲血，是指小便中混有血液或夹杂血块从尿道排出而言。
尿血其病位在肾和膀胱，与心、小肠、肝、脾密切相关，多因邪热扰动血分，或气虚统血无权而致。
(1)、尿血鉴别诊断:
①、尿血鲜红,尿道热灼，兼有心烦，失眠，口渴面赤，口舌生疮，舌尖红，脉数。此是心火亢盛,移热于小肠，热伤脉络，故尿血鲜红,尿道灼热。
②、尿血鲜红或紫红,尿道灼热,兼有口苦而渴,头晕目眩,胁痛,烦躁易怒,舌边红,脉弦滑或数。此是肝火内炽。肝火内炽,损伤脉络,故尿血鲜红,若瘀热内结,则血色紫。
③、尿血反复不止,颜色多为鲜红,兼有眩晕,耳鸣,腰膝痠软，咽干便结，舌质红，脉细数。此是肾阴不足所致。肾阴不足,虚火妄动,灼伤阴络，故尿血反复不止。
④、尿血反复不止,颜色多为淡红,兼有疲倦乏力，食欲减退，面色萎黄或晄白，腹胀便溏,舌质淡，脉虚弱，此是脾气虚弱证。脾虚气弱，统摄血液无权，故尿血反复不止。
⑤、尿血,甚则夹有血块,兼有小便热涩刺痛,或见心烦,舌红苔黄，脉数有力，此是淋病的血淋。湿热下注膀胱,血热妄行,故尿血。
⑥、尿中带血,偶有砂石样物,小便难,色黄赤,时或如物阻塞,排尿中断,小便赤痛。窘迫难忍,尿血不发作时多无症状,苔薄黄,脉滑数，此是淋病的石淋。温热下注，煎尿成石，砂石损伤脉络，故尿血。
(2)尿血的鉴别要点:
心火亢盛而尿血者,可兼有心烦失眠，口渴面赤，口舌生疮等症状:肝火内炽者,必兼口苦,头晕目眩,胁痛,易怒;肾阴不足者,兼有耳鸣,腰膝疫软。脾气成弱者,尿血色淡红，可见疲倦乏力,腹胀便溏等症。血淋,尿血,热涩刺痛。石淋,尿血偶有砂石,时或突然排尿中断，小便刺痛,窘迫难忍，可反复发作。
六、崩漏下血
崩漏下血,是指妇女非行经期间，阴道大量出血;或持续出血淋漓不断，绵延不止，称为“崩漏”。一般出血量多势急，称“崩证”，出血量少,淋漓不断者，称“漏证”。崩漏下血,与肝脾肾及任冲二脉关系密切。多因血热、血瘀、气虚等因所造成。
(1)、崩漏下血的鉴别诊断:
①、阴道突然大量出血,或淋漓下血日久,稠粘腥秽,肢倦乏力,不思饮食，大便秘结，或溏泄不爽,苔黄厚腻,脉沉数。此是湿热内郁,迫血妄行,故崩漏下血。
②、阴道突然大量下血,或淋漓不断,血色深红,头晕目眩,口干喜饮，心烦易怒，胸胁胀痛,苔黄,脉弦数。此是肝郁化火。肝气郁结,日久化热,冲任受损,故崩漏下血。
③、阴道突然大量下血,或淋漓不断,色淡,质稀薄,兼有面色白或虚浮，心悸,气短,身倦懒言,四肢不温,纳呆便溏,舌胖有齿痕，苔薄润或腻，脉细弱，此是心脾气虚。 脾虚则清阳不升而下陷,统摄无权，冲任不固故崩漏下血。
④、阴道出血量少或淋漓不断,色鲜红,头晕耳鸣,五心烦热,颧红盗汗，腰膝痠软，舌质红，少苔或无苔，脉细数无力，此是肾阴虚证。肾阴不足，冲任失调，故出血量少或淋漓不断。
⑤、阴道出血量多,或淋漓不断,色淡红,精神萎靡,头目昏晕,畏寒肢冷,尿频清长,大便溏,舌淡,苔薄白，脉沉细或微弱，尺脉尤甚。此是肾阳虚证。肾阳不足，冲任不固故出血量多而色淡红
⑥、阴道出血淋漓不断,或突然下血量多,挟有瘀块,小腹疼痛拒按,舌质黯红,有瘀点脉沉涩或弦紧。此是血瘀证。瘀血阻滞经脉,血不循经,故出血量多或淋漓不止,挟有瘀块。
(2)、崩漏下血的鉴别要点:
湿热内郁证,可有下血粘稠腥秽,口苦粘腻,不思饮食,大便不爽,脉沉数。肝郁化火证，下血颜色鲜红,口干喜饮,心烦易怒,胁痛脉弦,心脾气虚证可见下血色淡质稀，面色晄白,纳呆便溏,舌胖有齿痕等症，肾阴虚证，可有阴道出血量少，头晕耳鸣,颧红盗汗,腰膝痠软等症,肾阳虚证,阴道出血色淡,兼有畏寒肢冷，尿频清长等症;血瘀证,当见下血色黯红,挟有瘀块，小腹痛，舌有瘀点等症状。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com