中医症状鉴别～疼痛篇
疼痛是常见的自觉症状之一，临床根据患者主诉提供的疼痛部位和性质可判断出疾病或在脏、在腑、在经、在络、在气、在血；又属风、属寒、属湿、属热、属虚、属实。按疼痛的部位一般可分为:头痛、胸胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛，肌肉关节痛。
由于风寒暑湿燥火等淫邪外袭，致使经络闭塞,营卫凝涩;或因情志所伤，气滞血瘀，脏腑壅滞;或因内脏气血亏乏，络脉空虚，就会出现不同性质的疼痛。一般说来，胀痛多为气滞;刺痛多为血瘀;重着痠痛多为湿;窜痛多为风;冷痛拘急为寒;灼热痛多属火盛;疼痛绵绵或空痛喜按多为虚证;疼痛剧烈或胀痛拒按多为实证。
一、头痛鉴别诊断
头痛是临床上颇为常见的症状，可见于多种疾病之中。无论外感或内伤，凡邪气上逆均可产生头痛。由于感受的外邪及人体阴阳气血的损伤各有不同，因而头痛可以有不同的表现。
(1)、头痛,痛连项背,遇寒则痛重,兼有恶风寒,骨节痠痛,苔薄白，脉浮紧，此是外感风寒头痛。风寒侵袭，寒性凝滞,阻遏脉络,气血郁滞，故头痛。
(2)、头痛,兼有恶风发热,面红耳赤，口渴欲饮，苔薄黄脉浮数，此是外感风热头痛。风热入侵,热性上炎，扰动清窍:故头痛。
(3)、头痛如裹,昏胀沉重,阴雨天加重,兼有恶寒,肢倦体重,胸闷，纳呆，苔白腻，脉濡缓,此是外感风湿头痛。外感风湿,湿邪阻塞清窍,清阳之气不升:浊阴之气不降，故头痛如裹。
(4)、头晕胀痛,耳鸣,目涩,口燥咽干,失眠健忘,肢麻振颤，舌红少津，脉弦细。此是肝阳上亢头痛。肝阳上亢,迫使气血充盈于上，故头晕胀痛。
(5)、头晕胀痛,面红耳赤,口苦胁痛,易怒,便秘,尿黄赤,舌边尖红，苔黄而干，脉弦数此是肝火上炎头痛。肝经实火上逆于头,故头晕胀痛。
(6)、头脑空痛,眩晕耳鸣,腰膝无力,或遗精带下，舌红少苔，脉沉细无力。此是肾虚头痛,肾主骨生髓,髓充于脑,肾虚不足,故头脑空虚而痛。
(7)、头痛绵绵不休,过劳则甚,畏寒少气,体倦乏力,气短,声低，舌淡，脉微弱，此是气虚头痛。中气亏损不能上荣清窍，故头痛绵绵。
(8)、头痛隐隐,心悸失眠,手足麻木,面色苍白，唇舌淡白，脉虚涩。此是血虚头痛。阴血不足,清窍失养,故头痛隐隐。
(9)、头痛时作,昏晕沉重,身重肢倦,恶心呕吐痰涎,心中烦闷,苔白腻，脉弦滑，此是痰浊头痛。痰浊阻滞清窍,清阳不升,则头痛晕沉。
(10)、头痛如刺,痛有定处,时作时止，经久不愈，舌质紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩，此是血瘀头痛,经络瘀血,留滞不通,故头痛如刺,固定不移。
(11)、侧头痛,时作时止,痛时难忍痛连于目，经久不愈，脉弦，此是偏头风。肝经郁热,日久生痰,致使经络不畅,故头痛。
(12)、头胀痛难忍,头目肿大,面发疱疮,兼有身热咳嗽,咽干口渴,胸烦闷,苔黄腻,脉弦数,此是大头瘟，热毒上壅,脉络不通,故头胀痛难忍。
二、 头痛的鉴别要点
外感病头痛与内伤杂病头痛不同，前者皆有表证。同为外感病，因感受病邪不同，其临床表现也不一样。外感风寒头痛连项背，遇寒则痛重，脉浮紧，多发于冬季;外感风热头痛，兼面红目赤，口渴，脉浮数，多发于春季;外感风湿头痛沉重、肢倦体重,胸闷纳呆，苔白腻。
肝阳上亢、肝火上炎都有头痛眩晕症状,前者兼有耳鸣目涩,咽干，肢颤;后者兼有面红目赤,口苦胁痛;肾虚头痛是头空虚而痛,兼有腰膝无力，或遗精带下，与肝阳上亢和肝火上炎证不同。
气虚头痛和血虚头痛,二者病程较长,前者过劳则甚,兼有畏寒、气短、乏力;后者兼有心悸失眠,面白唇淡,手足麻木等症。
痰浊头痛,兼有昏晕沉重,肢倦、恶心呕吐痰涎、苔白腻;血瘀头痛如针刺,固定不移舌质紫黯或有瘀点。
偏头风病,一侧头痛,痛时连于目，大头瘟病,头胀痛,头目肿大,身热,面发疱疮，苔腻等症为其主要表现。
三、胸胁痛鉴别诊断
胸胁痛,是指前胸部与两侧腋下胁部疼痛而言。胸与胁相近,有时并称为胸胁。胸属上焦,内藏心肺两脏,右胁下又有肝胆相居,因而论述胸胁痛,多为心肺、肝胆疾病。
(1)、胸部疼痛,痛彻肩背,遇寒加重,兼有心悸气短,咳唾喘息,面白肢冷,苔白,脉沉迟。此是寒凝胸痹。阳气不足,寒邪侵袭,气机闭阻,胸中阳气不运,故胸痛彻背。
(2)、胸中闷胀疼痛,痛彻背部,喘促,咳吐痰涎，舌苔白腻，脉缓滑或弦滑。此是痰湿内蕴胸痛。痰湿内蕴,上遏胸阳,胸阳不畅,故胸闷胀疼痛。
(3)、胸胁胀痛,时作时止，胸闷不舒,急躁易怒，口苦，纳少，或有心悸气短，苔薄白，脉弦，此是气滞胸胁痛。气滞不行,经络不畅,故胸胁胀痛。
(4)、胸胁刺痛不移,胸闷不舒,或胁下有痞块,舌质紫黯,脉多涩。此是血瘀胸胁痛。瘀血阻滞经络，气血运行不畅,故胸胁刺痛
(5)、左侧胸痛绵绵、病程较长,伴有心悸，气短失眠，舌淡嫩，脉小弱或结代。此是心气虚胸痛。心气不足,气血运行涩滞,经脉不利,故胸痛。
(6)、胸部疼痛,兼有干咳无痰,或少痰,咯血或痰中带血,潮热,颧红,盗汗,舌尖红,脉细数,此是肺阴虚胸痛。肺阴虚,虚热内生,肺络被灼,故胸痛。
(7)、胁部隐痛,绵绵不休,兼有头晕目眩,五心烦热,全身乏力,目干涩，舌红少苔,脉细数,此是肝阴虚胁痛。肝阴虚不能滋养经脉,虚火内灼,故胁隐痛。
(8)、胸痛咳嗽,兼有身热,烦渴,咳痰腥臭，或吐脓血，舌红苔黄、脉滑数。此是肺痈胸痛,毒热壅肺,脉络受阻,故胸痛。
(9)、胸胁胀痛,咳唾牵引疼痛加重,转侧不利,肋间饱满、苔白、脉沉弦。此是悬饮病胸胁痛,饮停胸胁,脉络受阻,气机不利,故胸胁胀痛。
四、胸胁痛的鉴别要点
寒凝胸痹,胸痛较剧,痛彻肩背,遇寒加重,同时兼有心悸、气短,面白肢冷等症。
(各种证型的胸痹病、胸痛明显,部位较固定，同时兼有心悸、气短的表现,可与其他胸疼疾病鉴别。)
痰湿内蕴胸痛胀闷,咳吐痰涎,苔白腻;气滞胸胁胀痛,时作时止,兼有急躁易怒:血瘀胸胁刺痛,兼有舌质紫黯等瘀血的表现。
心气虚、肺阴虚、肝阴虚三者病程较长,疼痛较轻,心气虚胸痛,兼有心悸气短,脉小弱或结代;肺阴虚胸痛,兼有干咳，潮热盗汗,咯血或痰中带血;肝阴虚胁痛，兼有头晕目眩，目干涩。
肺痈病胸痛,兼有身热,咳吐脓痰腥臭。
悬饮病胸胁胀痛,同时兼有咳唾引痛,肋间饱满，可与其他病证鉴别。
五、 胃脘痛鉴别诊断
胃脘痛,又称胃痛,古人称此为“心痛”。即心窝处胃脘部位的疼痛症状。胃脘痛多由饮食不节,嗜食生冷,或忧思恼怒等引起气机不畅所致，
(1）、胃脘剧痛，得温痛减，四肢清冷，面色青白，舌淡、苔薄白，脉沉迟。此是寒凝胃脘。寒凝中焦，胃脘拘急、胃气阻滞,故胃脘剧痛。
(2)、胃脘灼热疼痛,兼有口干喜冷饮,便秘，尿黄赤，舌红，苔黄、脉滑数，此是热盛胃脘。胃中邪热蕴结,气机失和,故胃脘灼热疼痛。
(3)、胃脘隐隐疼痛,空腹时尤为明显,喜温喜按。进食则疼痛暂缓，兼有口吐清水.倦怠乏力,面色晄白，舌淡白，少苔，脉细无力。此是气虚胃脘痛。中气虚弱，胃气不足，气机不利,津液不化,故胃脘隐隐疼痛。
(4)、胃脘烦热疼痛,绵绵不休,兼有纳少,食后胀满,唇干舌燥,口微渴，五心烦热,便秘舌红,脉细数。此是阴虚胃脘痛。津液亏乏,不能濡润胃脘,故胃脘烦热疼痛。
(5)、胃脘胀痛,牵引胁肋,按之不适,排气后暂舒,兼有嗳气吞酸,饮食少思，苔薄白，脉弦滑。此是气滞胃脘痛。气滞不舒,经脉受阻,故胃脘胀痛。
(6)、胃脘刺痛不适、拒按,食后痛甚,或兼有呕血,大便色黑，舌隐青或有瘀斑、脉沉涩，此是血瘀胃脘痛。瘀血停滞,络脉被阻,故胃脘刺痛不移。
(7)、胃脘胀痛,按之痛剧,兼有恶心呕吐,嗳腐吞酸,不思饮食,大便臭秽不爽,苔黄腻或黄白相兼,脉实滑。此是食积胃脘痛。饮食停滞胃脘，胃气不得下降，气行不畅、故胃脘胀痛。
六、胃脘痛的鉴别要点
寒凝胃脘痛,得热痛减,兼有呕吐清水,肢冷。与热盛胃脘灼痛,口干喜冷完全不同，
气虚、阴虚胃脘痛，病程多较长,痛较轻,前者喜温喜按,进食痛缓、倦怠乏力;后者唇干舌燥,五心烦热,食后胀满。
气滞、血瘀、食积胃脘痛，三者属实，拒按或按之不适，与虚证胃脘痛不同;无明显喜热、喜冷感觉及肢冷、便秘症状，与寒凝、热盛胃脘痛不同;气滞胃脘痛，排气后暂舒;血瘀胃脘痛，刺痛不移，舌隐青或有瘀斑;食积胃脘痛，呕吐，嗳腐，大便臭秽不爽。各有不同表现。
七、腹痛鉴别诊断
腹痛，是指腹部发生疼痛的症状。其范围包括胃脘以下，耻骨联合以上，大腹、小腹、少腹的整个位置。
肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱、胞宫均居于腹内。若外邪侵袭，或内有所伤，以致气血运行受阻，或气血不足以温养，皆能产生腹痛。
一般说来，痛在下脘属太阴脾;痛在少腹属厥阴肝;痛在小腹多与膀胱、冲、任、胞宫有关;时作时止绕脐痛者，多属虫积;脐右下方痛者多属肠痈;有形之痛，痛有定处;无形之痛，痛无定处;腹痛胀满拒按者为实·腹痛绵绵喜按者为虚。
(1）、腹部拘急剧痛，痛无休止，得热痛减，兼有腹中肠鸣，大便泄泻，苔薄白，脉沉紧。此是寒邪内积腹痛,寒邪凝结,气滞不行,故腹部拘急剧痛。
(2)、腹部热灼胀痛,喜冷恶热,拒按,兼有口渴,便秘,舌红苔黄脉滑数。此是火热内炽、热邪内结,气机运行不畅，故腹部热灼胀痛。
(3)、腹部胀痛,游走窜痛,痛无定处,排气后暂舒,兼有饮食少思，食后不舒、舌苔薄脉弦滑。此是气滞腹痛。气滞不行,络脉被阻,气血运行不畅,故腹胀痛、窜痛。
（4)、腹部疼痛,固定不移,拒按,日轻夜重,或按之有积块,隐青或有瘀斑、脉涩，是血瘀腹痛。瘀血不行,阻塞气机,故腹部疼痛,固定不移。
(5)、脐周疼痛,时作时止,腹部时有索条状包块隆起,按之时聚时散,兼有形瘦,面黄,有齘齿，唇内有粟粒斑、舌脉如常人，痛剧时脉沉紧。此是虫积腹痛。蛔虫积聚不散，虫体刺激肠府,故时重时轻,疼痛无常。
(6)、右上腹部突然呈现阵发性、钻顶样疼痛,难以忍受,兼有面白汗出，四肢冷，恶心呕吐,或吐蛔,舌如常人。脉沉紧,此是蛔厥腹痛。蛔虫扰动窜入胆道,故呈钻顶样痛。
(7)、腹痛绵绵,喜温喜按,反复不愈,兼有神疲体倦,四肢不温,大便不实，舌淡苔白，沉细无力,此是虚寒腹痛。素体阳虚,虚寒不能化气,故腹痛绵绵。
(8)、腹痛,里急后重,下痢脓血赤白,肛门灼热,小便短赤,舌红，苔黄腻，脉滑数。此是湿热痢。湿热壅滞肠中,气机不畅,传导失司,故腹痛,里急后重。
(9)、右下腹疼痛,拘急拒按,或有包块,兼有发热,恶心,呕吐,右下肢屈伸不利,苔黄腻,脉弦数。此是肠痈腹痛。肠内郁热积滞,不得通畅,气机不利,故右下腹部疼痛。
此外,妇女在行经前后,或行经期间,小腹及腰部疼痛,甚至剧痛难忍,常伴有面色苍白。出冷汗,手足厥冷,泛恶呕吐等症,此是痛经、亦称“经行腹痛”。此种腹痛,呈周期性发作，随月经周期的变化而腹痛逐渐消失。痛经是由冲任失调,气血运行不利，经行不畅所致。
八、腹痛的鉴别要点
寒邪内积，腹部拘急剧痛,得热痛减;火热内炽,腹部热灼胀痛,口渴喜冷饮、便秘。二者表现不同。
气滞、血瘀、虫积三证，腹痛无明显喜温喜冷之感，与寒邪内积，火热内炽腹痛不同。而且气滞腹部胀痛,游走不定,排气后暂舒;血瘀腹痛固定不移，舌隐青或有瘀斑;虫积脐周痛。时作时止,或按之有条块,时聚时散。三者又各自不同。
蛔厥,发病急骤,上腹部阵发性钻顶样痛,发作时疼痛难忍，兼有呕吐或吐蛔，与其他腹痛病证不同。
虚寒腹痛,喜温喜按,肢冷,大便不实,病程较长,腹痛较轻,与寒邪内积腹痛不同。湿热痢腹痛,有里急后重,下痢脓血为其鉴别要点。
肠痈,腹痛多在右下腹部,拒按、同时兼有发热、右下肢屈伸不利，可以与其他腹痛病证相鉴别。
九、腰痛鉴别诊断
腰痛,是指腰部一侧或双侧疼痛而言。腰为肾之府,腰痛与肾的关系至为密切。外邪侵袭或内伤均能伤肾,影响于腰部,经脉不利而痛。
(1)、腰部疼痛,或有冷重感,逢阴雨天或遇寒时加重,转侧不利，得热痛减，或小便不利，舌苔白腻,脉沉紧，此是外感寒湿腰痛。寒湿之邪侵犯腰部,经络被阻,气血运行不畅、故腰痛。
(2)、腰部疼痛,痛处有发热感,伴有小便短赤,两足痠软,舌苔黄腻,脉象濡数，此是湿热内蕴腰痛。湿热内阻于腰部,脉络不畅,故腰痛伴有热感。
(3)、腰部疼痛如刺,痛有定处,拒按,轻则俯仰不便,重则不能转侧,或伴有大便色黑，秘结不通,舌紫黯,脉沉。此是血瘀腰痛。瘀血阻滞腰部经络,气血运行不畅,故腰痛如刺。
(4)、腰部冷痛痠重,绵绵不休,喜温喜按,伴有神疲气短,面色晄白,形寒肢冷，或有小便不利,肢体浮肿，舌淡嫩，苔白、脉沉细。此是肾阳虚腰痛。肾阳虚衰,不能温煦腰府，脉络不畅，故腰冷痛。
(5)、腰痛痠重,绵绵不休,伴有心烦失眠,口渴咽干，面色潮红，五心烦热，或有小便短少,肢体浮肿，舌红，脉细数,此是肾阴虚腰痛。肾阴不足,腰部经脉失养，故腰痛。
十、腰痛的鉴别要点
外感寒湿腰痛冷痛，雨天、寒冷加重得热痛减，脉沉紧。与湿热内蕴腰痛，腰部有发热感,伴有小便短赤，苔黄腻、脉濡数不同。与血瘀腰部刺痛，痛处不移拒按:舌紫黯，脉沉涩亦不同。
肾虚腰痛,病程较长,疼痛较轻,而且伴有一派虚象，与以上三者不同。肾阳虚腰痛，喜温喜按,兼有气短。面晄白、肢冷;肾阴虚腰痛，兼有颜面潮红，五心烦热，失眠等症。两者又各自不同。
十一、肌肉关节痛鉴别诊断
肌肉关节痛，多因风寒湿热等淫邪外袭，闭寒经络:气血不通而致。常见于各种痹证,根据不同的病因，而有不同的症状表现。
(1)、肢体关节疼痛。位置不定,行窜周身,关节屈伸不利,多见于上肢，苔薄白，脉弦或浮，此是风痹。风者善行数变,行窜周身关节,故肢体关节疼痛无定处。
（2）、肢体关节剧痛，固定不移，喜热畏寒,关节不得屈伸，苔白。脉弦紧，此是寒痹。寒性收引凝滞，感寒可使经脉气血凝滞不通，故关节剧痛不移。
(3)、肌肉关节沉重痠痛，部位不移,多见于腰脊、下肢，或肌肤麻木，或痛处漫肿，苔白腻,脉濡缓。此是湿痹。湿性重浊粘腻,阻留于关节,气机滞塞不通,故肌肉关节沉重疫痛。
(4)、肢体关节热痛,红肿,扪之灼热,得冷则舒,兼有身热,心烦，口渴，苔黄，脉滑数，此是热痹。热邪挟湿,熏灼肌肉关节。致使局部气血壅滞不散郁久化热，故关节肌肉热痛红肿。
(5)、肌肉关节痠痛,筋脉拘急,兼有心悸，气短，自汗，乏力、面色不华，舌淡，脉弱，此是气血虚弱痹证。气血不足，风寒湿邪久留不去，闭塞经络，故肌肉关节痠痛。
(6)、肢体关节疼痛，刺痛不移，夜间痛剧，或有关节肿大变形，屈伸不利，五心烦热，肤色紫暗,络脉充盈浮现,舌隐青或有瘀点,脉弦或沉涩。此是血瘀痹证。气血运行不畅,络脉被瘀血凝滞,故关节刺痛不移。
十二、肌肉关节痛的鉴别要点
风痹肢体关节痛,行窜不定,多发上肢;寒痹肢体关节痛,剧烈,部位不移:喜热畏寒;湿痹肌肉关节痛,部位不移，但有重着痠痛感，多发腰脊、下肢。三者各有不同。热痹肢体关节痛,局部热灼红肿,得冷则舒,与其他痹证不同。
气血虚弱痹证,肌肉关节痛，病程较久，兼有心悸、气短，面色不华，舌淡，与血瘀痹证肢体关节疼痛,痛处不移夜间加剧，舌隐青或有瘀点不同。也可与其他痹证相鉴别。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com