湿、痰、饮的病机病证
湿、痰、饮为一源三岐,三者均为津液不归正化而形成的病理产物。一经形成之后,就成为致病的病邪,引起多种病理变化,表现为各种证候,或为湿病,或为痰病,或为饮病。湿、痰、饮三者的区别，湿性重浊粘滞,每多迁延难却;痰多稠厚,为病无处不到;饮则清稀,每多停聚于胸腹四肢。但湿聚可以成饮,饮凝可以成痰。
湿、痰、饮的产生与肺脾肾三脏功能的失常密切相关,因肺主布津液,并有通调水道的功能,若肺失宣降,水津不能通调输布,便可水湿停聚,为痰为饮;脾主运化水液,若脾脏受病或牌气本虚，运化不力，亦可使水湿不行,停聚而为痰饮;肾主蒸化水液,若肾阳不足,蒸化无力,水不化气,亦可导致水湿贮留,而为痰饮。
由此观之，湿、痰、饮的病理为本虚而标实,脾肾亏虚为本,水湿困阻、痰饮停聚为标,临证时应分清标本虚实的主次,标实者,治予化湿、祛痰、蠲饮,本虚者,重在健脾温肾。
一、湿
病因病机：湿有内外之分，外湿为六淫之一,常先伤于下,多由于气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。内湿既是病理产物，又是致病因素,内湿多由脾失健运,水湿停聚而生。内湿与外湿虽有不同，但在发病过程中又常相互影响。外湿发病,多犯脾胃,致脾失健运,湿从内生; 而脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。本篇将侧重于内湿的讨论。
内湿的形成,多因饮食不节,如恣食生冷酒醴肥甘,或饥饱失常,损伤脾胃,脾伤则运化失职,致津液不得运化转输,故湿从内生,聚而为患,或为泄泻,或为肿满,或为饮邪,此即《素问·至真要大论》所说“诸湿肿满,皆属于脾”的病机。
湿邪侵入人体,常视人体脏腑功能的不同,素质的差异,以及治疗之不当而转化,如脾阳素虚者,易从寒化,胃热素盛者,易从热化;过用寒凉者,易于寒化,妄加温燥者,易于热化。湿从寒化,多易损伤脾阳,湿从热化,多易耗伤胃阴,这又是湿邪寒化或热化后的发展趋势。但湿为阴邪,其性粘滞,湿胜则阳微,湿从寒化,乃湿邪致病的主要发展趋势,故在临证时,寒化多于热化。
证治分类：
(1)寒湿困脾：
病机概要:多因贪凉饮冷,过食生冷瓜果,致寒湿停于中焦;或因冒雨涉水,居住潮湿,遂使寒湿内侵;或内湿素盛,中阳被困,以致寒湿内生所致。
主要脉证:脘腹闷胀,不思纳食,泛恶欲吐,口淡不渴,腹痛溏泄,头重如裹,身重或肿,苔白腻,脉濡缓。
治疗法则:温中化湿。
方药举例:胃苓汤、实脾饮之类。
(2)湿热中阻
病机概要:多由感受湿热之邪,或饮食不节,过食肥甘酒酪,酿成湿热,内蕴脾胃所致。
主要脉证:脘腹痞闷,呕恶厌食,口苦口粘,口渴不欲饮,尿赤,或面目肌肤发黄,或皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解,苔黄腻,脉濡数。治疗法则:清热化湿。方药举例:连朴饮、甘露消毒丹之类。
(3)脾虚湿阻病机概要:多由饮食不节,损伤脾胃,导致脾虚健运失职,水湿内生。主要脉证:面色萎黄,神疲乏力,四肢困重,脘腹不舒,纳谷不馨,厌食油腻,大便溏薄泄泻,苔薄腻,舌淡胖,脉濡细。治疗法则:健脾化湿。方药举例:香砂六君子汤之类。
证治要点：(1)、治湿应根据“脾虚”和“湿盛”的主次,权衡轻重,灵活运用,以湿盛为主者,应施以除湿之法,或芳香化湿,或苦温燥湿,或淡渗利湿,不必妄加补虚之品,以脾虚为主者,当健脾与化湿之剂配合使用。(2)、湿从寒化,伤及脾阳,当用温热药助阳以燥湿,除选用苦温燥湿的药物之外,还要配合温运脾阳的药物;湿从热化,伤及胃阴，当选用养阴药与化湿药配伍，以清热化湿而不伤阴,生津养阴而不助湿为原则。(3)、治湿用药应以轻疏灵动为贵,可使湿邪得以透达,脾运得以健旺。
二、痰
病因病机：
痰之为病,非常广泛,既指排出体外的有形之痰,又指表现为痰的特异症状,由于它的生成原因不同,所以在性质上有寒、热、燥、湿、风等多种痰;由于它所在的脏腑部位不同,症状表现亦各具特点。 痰的产生,与肺、脾、肾三脏的关系至为密切。肺主治节,外邪袭肺,肺失宣肃,肺津可凝聚成痰。脾主运化,外感湿邪,或饮食不节,或思虑劳倦,脾胃受伤,运化无权,水湿内停,凝聚为痰。肾司开阖,肾阳不足,开阖不利,水湿上泛,可聚而为痰,命门火衰,不能温运脾阳,水谷不化精微,亦可生湿成痰。肾阴亏耗,虚火内炽,以致灼津为痰。此外，情志不遂,肝气郁结,气郁化火,可煎熬津液而为痰,痰郁互结,可发为郁痰。肝阳化风,痰涎内壅,可发为风痰。痰热互结，则为热痰。寒、痰互凝,则为寒痰。痰而兼有湿象者为湿痰。痰而兼有燥象者为燥痰。痰之已成，留于体内,随气升降,无处不到,或阻于肺,或停于胃，或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经络,变生诸证。兹按痰的所在部位,分类列述其证治。
证治分类(1)痰阻于肺病机概要:常因感受风寒湿热之邪,或咳喘日久,以致肺不布津,聚而为痰。主要脉证:咳嗽气喘,或痰鸣有声，痰多,色白,易于咯出，或伴见寒热表证,苔薄白腻,脉浮或滑。治疗法则:宣肺化痰。
方药举例:止嗽散、杏苏散之类。
(2)痰蒙心窍
病机概要:多因七情所伤,如抑郁、暴怒等,或感受湿浊邪气,阻塞气机,以致气结而痰凝,阻闭心窍。
主要脉证:神昏癫狂,胸闷心痛,或昏倒于地,不省人事,喉中痰鸣,苔白腻,脉滑。
治疗法则: 化痰开窍。
方药举例:导痰汤、苏合香丸之类。
(3)痰蕴脾胃
病机概要:由饮食不节,思虑劳倦,脾胃受伤,脾失健运,生湿成痰所致。
主要脉证:纳食呆顿,恶心呕吐,痞满不舒,倦怠乏力,身重嗜睡,苔白腻,舌胖,脉濡缓。
治疗法则:健脾化痰。
方药举例:平胃散、六君子汤之类。
(4)痰郁于肝
病机概要:多由肝气郁结,气结痰凝,痰气互阻所致。
主要脉证:咽中不适,似有物梗塞,胸胁隐痛,嗳气,易怒善郁,苔薄白腻,脉弦滑。
治疗法则:解郁化痰。
方药举例:四七汤之类。
(5)痰动于肾
病机概要:久病及肾,肾阳不足,蒸化无权,水湿内停,上泛为痰。肾阴亏耗,阴虚火旺,虚火灼津为痰。
主要脉证:喘逆气促,动则尤甚,或浮肿畏寒,腰膝冷痛,晨泄尿频,舌淡,脉沉细;或头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细带数。
治疗法则:温肾化痰,或滋肾化痰。
方药举例:济生肾气丸,或金水六君煎之类。
(6)痰留骨节经络
病机概要:痰浊留窜骨节经络,导致气血郁滞,络脉痹阻。
主要脉证:骨节疼痛肿胀,肢体麻木不仁,或半身不遂,或口眼娲斜,或见瘰疬、瘿气、结节肿块,苔白腻,脉弦滑。
治疗法则:软坚消结,通络化痰。
方药举例:四海舒郁丸、指迷茯苓丸之类。
证治要点
(1)、痰之所生,由于肺脾肾的功能失调,本于正虚;而痰之已成,停于体内,常为实证,故临床上以本虚标实为多见。治痰应掌握脏腑虚实标本缓急,急则先治其痰,以化痰，祛痰为主,缓则求其本,治在肺、脾、肾。
(2)、治痰还应根据痰的性质,采用不同的法则,热痰宜清之,寒痰宜温之，燥痰宜润之湿痰宜燥之,风痰宜散之,郁痰宜开之,顽痰宜软之。
三、饮
饮为脏腑功能失调以致水液在体内不得输化，停聚在某些部位而发生的一类疾病。饮与淡、水,有许多相似之处,且在病变中又密切联系,故饮证亦常称为“痰饮”或“水饮”。饮的含义有广义与狭义之分,广义的痰饮,是诸饮的总称,狭义的痰饮,则为诸饮中的一个为型。由于水饮停积的部位不同,而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的留饮,伏而时发的为伏饮,实际仍属四饮的范围。
饮的形成，多由脾肾阳气素虚,水液转输蒸化无力,复加水湿浸渍、饮食所伤,使脾的运化转输功能被遏,水谷不得化为精微,输布全身,以致水液停积于某一部位,积水成饮。如饮停胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮,淫溢肢体者为溢饮,饮犯胸肺者为支饮。但发病机总属阳虚阴盛,输化失常,水饮停积为病。
证治分类
(1)痰饮
病机概要:中阳不振,水饮停留于胃肠所致。
主要脉证:脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目晕,或肠间水声漉漉,苔白滑或黄腻,脉弦滑。
治疗法则:温阳化饮或攻逐水饮。
方药举例:苓桂术甘汤、己椒苈黄丸之类。
(2)悬饮
病机概要:水流胁间,络道被阻,气机升降不利。
主要脉证:胸胁胀痛,咳唾、转侧、呼吸时则疼痛加重,气短息促,苔白,脉沉弦。
治疗法则:攻逐水饮。
方药举例:十枣汤、葶苈大枣泻肺汤之类。
(3)溢饮
病机概要:因肺脾之气输布失职,水饮流溢于四肢肌肉所致。
主要脉证:肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见发热恶寒而无汗,咳喘痰多泡沫,苔白,脉弦紧。
治疗法则:温散化饮。
方药举例:小青龙汤之类。
(4)支饮
病机概要:因饮犯胸肺,肺气上逆所致。
主要脉证:咳喘胸满,甚则不能平卧,痰如白沫量多,久咳面目浮肿,苔白腻,脉弦紧。治疗法则:寒饮伏肺者宜温肺化饮;脾肾阳虚者宜温补脾肾。
方药举例:温肺化饮:小青龙汤之类。
温补脾肾:肾气丸、苓桂术甘汤之类。
证治要点
(1)、饮为阴邪,遇寒则凝,得温则行，故其治疗宗《金匮》提出的“病痰饮者,当以温药和之”为原则,不仅阳虚饮邪不盛者应予以温化,而且逐饮、利水、发汗之剂,亦均应佐以温药。
(2)、治疗饮证,还当分清标本缓急,根据表里虚实的不同,采取相应的处理,在表者宜温散发汗,在里者宜温化利水,正虚者宜补,邪实者当攻,如属邪实正虚者,治当攻补兼施,寒热夹杂者,又当温凉并用。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com