肺痿的诊治
肺痿指肺叶痿弱不用,为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》注说:“痿者萎也,如草木之萎而不荣,”用形象比喻的方法以释其义。
本病首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，该篇指出:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病”。历代医家多在金匮的基础上予以引申阐述,共同认为总属肺虚不足之疾,并有“肺伤善痿”的解释。《外台秘要》十卷肺痿门,出炙甘草汤以治肺痿涎唾多,心中温温液液者。后世对虚热肺痿的治疗,主张用金匮肺痿篇中的麦门冬汤,或喻嘉言的清燥救肺汤,补充了该篇的不足。
根据《金匮要略》旨义及后世医家认识,本病多属肺部多种疾患伤肺,进一步演变发展成痿。如肺痈、肺痨、久嗽、喘、哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。《金匮要略》将肺痿与肺痈、咳嗽上气并列一篇加以讨论，不仅是为了对照鉴别,还提示肺痈实热证,误治失治,或溃脓后正气渐虚,余邪不清,热毒结于上焦,熏灼肺阴,可以转为肺痿的虚热证。《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云:“肺气嗽经久将成肺痿,其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断,唾白如雪,细沫稠粘,喘息气上,乍寒乍热,发作有时,唇口喉舌干焦,亦有时唾血者,渐觉瘦悴,小便赤,颜色青白,毛耸,此亦成蒸。”说明肺痨久嗽进一步发展则成肺痿。他如内伤久咳,或喘、哮反复发作,伤津耗气,亦可形成肺痿。
从上可知，本篇所论范围,包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用,表现以咳吐浊唾涎沫为主症的慢性虚损性病变。正如清江笔花《笔花医镜·虚劳》所说:“肺金痿者,其受病不同及其成劳一也。”
病因病机：
本病原因可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。病变机理为肺虚津气失于濡养所致。
(1)、肺燥津伤 此为肺有燥热,重亡津液。如肺痨久嗽,耗伤阴津,虚热内灼,肺痈热毒熏蒸伤阴,消渴津液耗伤,热病邪热伤津。或因误治(汗、吐、下利等)消亡津液，以致热壅上焦,消灼肺津,变生涎沫,肺燥阴竭,肺失濡养,日渐枯痿。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说:“热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,……或从汗出，或从呕吐,或从消渴，小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之”。
(2)、肺气虚冷 大病久病之后,如内伤久咳、久喘等,耗气伤阳。或虚热肺痿,久延阴伤及阳。以致肺虚有寒，气不化津,津反为涎,肺失濡养,痿弱不用。此即《金匮要略》所谓“肺中冷”之类。
总之，本病由于肺虚,津气亏损,失于濡养,以致肺叶枯萎。但因发病机理的不同,而有虚热、虚寒之分。虚热肺痿,一为本脏自病所转归; 一由失治误治、或他脏之病导致。因热在上焦,消亡津液,阴虚生内热,津枯则肺燥,肺燥且热,清肃之令不行,脾胃上输之津液转从热化,煎熬而成涎沫,或因脾阴胃液耗伤,不能上输于肺,肺失濡养，遂致肺叶枯萎。虚寒肺痿为肺气虚冷,不能温化布散脾胃上输之津液,反而聚为涎沫,复因治节无权,上虚不能制下,膀胱失于约束,而小便不禁。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说:“盖肺为娇脏,热气灼,故不用而痿;冷则气沮,故亦不用而痿也。遗尿,小便数者,肺金不用而气化无权,斯膀胱无制而津液不藏也。”指出肺主气化,为水之上源,若肺气虚冷,不能温化,固摄津液,由虚导致津亏,肺失濡养,亦可渐致肺叶枯萎不用。
类证鉴别：
肺痿与肺痈二者同属肺脏疾患，但肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证,而肺痈以咳则胸痛,痰腥臭,甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实,肺痿属虚,肺痈失治久延,可以转为肺痿。肺痿与肺痨二者有轻重因果的关系，肺痨主证为咳嗽、咳血,潮热、盗汗肺痨后期可以转为肺痿重证。为此，既应注意肺痿与肺痈、肺痨的鉴别。
辨证论治：
肺痿的特征为咳吐浊唾涎沫。临床症见咳嗽,或竟不咳,咯吐浊唾涎沫,或唾白如雪,细沫稠粘,或有时唾血,气息短促，或时有寒热,形体瘦削,皮毛干枯，头昏,神疲,面晄色青等。由于病机不同，辨证有虚热、虚寒之分。如《医门法律·肺痿肺痈门》说:“肺痿者，其积渐已非一日,其寒热不止一端”。一般以虚热为多见,如久延伤气,亦可转为虚寒,但究属少数。
治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热,以润其枯;虚寒证,治当温肺益气,而摄涎沫。
(1)、虚热
[症状] 咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠,或咳痰带血,咳声不扬,甚则音嗄,气急喘促,口渴咽燥,午后潮热,形体消瘦,皮毛干枯,舌红而干,脉虚数。
[证候分析]肺阴亏耗,虚火内炽,肺失肃降,则气逆咳喘;热灼津液成痰,故咯吐浊唾涎沫,其质粘稠;燥热伤津,津液不能濡润上承,故咳声不扬,音嗄，咽燥,口渴;阴虚火旺,灼伤肺络,则午后潮热,咯痰带血;阴津枯竭，内不能洒陈脏腑,外不能充身泽毛，故形体消瘦,皮毛干枯。舌红而干,脉虚数,乃是阴枯热灼之象。
[治法] 滋阴清热,润肺生津。
[方药] 麦门冬汤、清燥救肺汤加减。前方润肺生津,降逆下气，用于咳嗽气逆,咽喉干燥不利,咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥,清金降火,用于阴虚燥火内盛,干咳痰少,咽痒气逆。药用麦冬滋阴润燥;人参益气生津;甘草、大枣、粳米甘缓补中; 伍入半夏下气降逆,止咳化痰,以辛燥之品,反佐润燥之功;阿胶、胡麻仁以滋肺液;石膏、枇杷叶可清肺胃之热。如火盛,出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆。如咳吐浊痰，口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母。津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津。潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。
(2)、虚寒
[症状]咯吐涎沫,其质清稀量多,不渴,短气不足以息,头眩,神疲乏力,食少,形寒,小便数,或遗尿,舌质淡,脉虚弱。
[证候分析] 肺气虚寒,气不化津,津反为涎,故咯吐多量清稀涎沫,因非阴虚火旺故不渴,肺虚不能主气,则短气不足以息,脾肺气虚则神疲食少,清阳不升故头眩，阳不卫外则形寒,上虚不能制下,膀胱失约,故小便频数或遗尿。舌质淡,脉虚弱,皆属气虚有寒之征。
[治法] 温肺益气。
[方药] 甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用，甘以滋液,辛以散寒。后方则以补脾助肺,益气生津为主。药用甘草入脾益肺,取甘守津回之意;干姜温肺脾,使气能化津,水谷归于正化,则吐沫自止。肺寒不著者亦可改用生姜以辛散宣通,并取人参、大枣甘温补脾,益气生津。另可加白术、茯苓增强健脾之功;尿频、涎沫多者加煨益智,喘息短气可配钟乳石、五味子,另吞蛤蚧粉。
总之,肺痿主要是肺脏多种疾病久延转归而成,属内伤虚证,难治之疾,宜缓图取效。若见张口短气,喉哑,声嘶,咯血,皮肤干枯,脉沉涩而急或细数无神者预后多不良。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com