中医诊断学的范围与原则 中医诊断学是在中医基础理论指导下,研究诊察疾病,辨别证候的学科。诊断，《内经》称为诊法,主要包括望、闻、问、切四诊，直至清代仍以《四诊心法》作为诊断学的教材。似乎诊断学的范围主要探究四种诊查方法。实际上中医之诊断学，既重视四诊等基本技能，还特别重视辨证方法与有关诊断的理论，只不过这些诊断学的基本知识与基本理论,散在于一些临床专著或其他论著之中。 解放后，中医诊断学自中医理论体系中抽出其带有共通性的、基础性的诊断知识、理论与方法加以编次与叙述，以便为临床各科诊断疾病打好基础。至于各临床学科专有的一些诊断方法,仍以各临床学科具体介绍。 对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要正确地认识疾病,首先要注意三大原则。 一、审察内外 人是一个整体，人体的生理机能对自然界一般的变化是能够相适应的。当人体这个个体内在失调或自然界的变化超过限度,人体不能维持正常的生理机能时,便产生疾病。从人体是一个整体、人与天地相应这些观点出发，在认识疾病的时候，便不能只见到局部或只注意个人。这种观点，在诊断学中成为“审察内外”的原则。这一原则对于诊断疾病有重要意义。 人体皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络通连内外。身体一旦发生疾病,局部的可以影响全身，全身的也可以显现在某一个局部;内部可以牵连及外,外部的也可以传变入里。精神刺激可以影响脏腑功能,脏腑病变也可以造成精神活动的改变。由此可见，人体每一病证的产生，无不体现整体的失调。例如眼病，不仅是眼球局部的病变而且和经络脏腑的疾病也有密切的关系，或由于肝经有热，或因心火，或因肺热，或因肾虚,……原因很多，如果单从眼部诊断,往往不够全面。当然,诊断也不能忽视局部。既要诊察局部,更要诊察整体,而且诊察局部也可以审察整体。 同时，人们生活在自然环境中，时刻受到外界环境的影响。当外界环境起急剧变化，或人体机能对外界不能适应时,经络脏腑功能就会失调而发生疾病。疾病的发生与变化,绝对不能孤立于自然界之外。要正确诊断疾病，就必须审察患者所处的外界环境(如季节、地方其他生活条件和精神环境等)。 总之,诊察疾病，首先要把疾病看成是病人整体的病变，既要审察其外，还要审察其内，并要把病人与自然和环境结合起来加以审察。既要审察病人整体的病变，还要审察病人的外在环境,内外结合统一审察,是中医诊断学的原则。 二、辨证求因 辨证求因，也是中医诊断的基本原则。就是在审察内外的方法基础上,根据病人一系列的具体证候(包括病人自觉症状和四诊检查所得),加以分析、综合，求得疾病的本质和症结所在,为临床治疗提供确切的依据。 疾病是多样而复杂的，又是不断在变化的。因此，要正确认识疾病，就必须从病因、病位、病程等方面进行全面的了解。了解的根据是什么?就是“证”(证候)。这里所说的辨证求因，这个“因”字，其涵义应当是广泛的，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因以外，还包括了疾病过程中产生的某些癥结,而为辨证论治作为主要依据的因素在内。比如气郁、瘀血、痰饮、虫积之类,虽不在“三因”之列，但在辨证方面，也常视为导致当前证候的主要原因，而作为治疗的重要依据。所谓辨证求因，也就是根据病人临床表现的具体证候，从而确定病因是什么?病位在何经何脏?其病程发展及病理原因又如何?务使临床所得出的诊断,即可作为论治的根据。 人体发生疾病，便会发生一些异常现象。如头痛、发热恶寒等。这些异常的现象，称为“症状”。症状的出现，是人体有了病变的客观反映。通过症状，可以探求疾病的内在变化，因此症状是辨证的重要依据之一。但辨证的“证”字，它所代表的不仅仅是个别的症状，也不仅是表面的综合症状群。所谓证或证候，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。 例如:病人自诉发热，单就发热这一个症状，不能得出辩证的结果。因为有外感的发热,也有内伤的发热，须要进一步了解患者有没有恶寒、头痛。如有恶寒、头痛而发热，那就比较明确一些,但还要看看是不是有浮脉?舌苦是否薄白?病起多久?等等。如果发热、恶寒、头痛、脉浮而舌苔薄白,病属初起，那就可以初步确定是一个外感表证的发热，而不是内伤里证的发热。但辨证至此仍未终止，还要进一步辨别这一外感表证，到底是外感风热还是外感风寒?(脉浮紧,舌不红、口不渴为风寒;脉浮数、舌红、口渴为风热。)辨证就是按照中医的理论和经验，象抽丝剥茧一样逐展深入，以达到辨证求因，给治疗指出方向为目的。 又如:呕吐这一病证,虽属胃气上逆而导致，但胃气上逆不仅限于胃腑本身的病，有时却由于肝气横逆侮胃而引起。欲求得肝气横逆之因，首先应辨出肝气横逆之证。如呕吐而兼有情绪郁怒、胁痛胀满、吞酸泛酸、脉象弦而有力等，便可断为肝气犯胃的呕吐之证，治疗便有所依据。 由此可知,仔细地辨证,就可以对疾病具有真切的了解,诊断也就能更为确实,而在治疗上更可以达到“审因论治”的较高境界。通过“辨证”来了解病情，求得病“因”，也是诊断的基本原则。 三、四诊合参 既然诊断要根据审察内外和辨证求因的原则进行,诊断的方法,便要求对病人作周密的观察与全面的了解。想达到这一要求,必须四诊合参。 四诊，就是望、闻、问、切。诊断必须要做到四者俱备,才能见病知源。不能错误地把四者割裂开来理解,以为最高明的医生，无论什么病都能一望而知。自从王叔和以后，脉诊和舌诊,都有很大的发展,因而有些医者,便出现一种偏向,往往夸大脉诊,或夸大脉诊和舌诊,一按脉、 望舌便判定病情，处方用药，而忽视四诊合参的原则。医生对舌诊或脉诊有精深的研究和专长,是很好的,但断不能以一诊代替四诊。病人发病的经过,痛苦所在,过去患过什么病?经过什么治疗?等等资料的搜集，必须进行问诊，病人的声音气味有什么变化,必须进行闻诊。病人的神色形态有哪些变化,必须进行望诊。病人的脉象和肢体有什么异常,又必须进行切诊，疾病是复杂而多变的，证候的显现有真象也有假象，有的假在脉上，有的假在症上，故诊法有“舍脉丛症”和“舍症从脉”的理论。如果四诊不全，便得不到病人全面的、详细的资料，辨证就欠准确,甚至发生错误。例如患者自诉发热头痛，病情并不复杂，但却不能只凭这两个症状来辨证，还必须问明起病的时间、发热的情况，还要摸摸热在手心还是手背，舌象如何?脉象如何?禀赋如何?声音形态如何?才能确定诊断。若问诊知其病所由得,初起时曾觉恶寒,其后便发热无汗,食欲不好,大小便如常,望诊见其神色如常,舌质如常,舌苔薄白,闻诊觉其声音重浊而鼻塞，切诊脉浮紧,从上述四诊所得,根据八纲分析,应是外感风寒之证 如果病人患病日久,每于午后发热,手心热于手背,时头痛或不痛,神疲倦怠,两颧发亦嫩红、舌质深红无苔,脉细数,按症分析,这是内伤阴虚之证。 由此可见证候是辩证的基础，要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com