忙碌是一种幸福，让我们没时间体会痛苦；是一种快乐，让我们真实地感受生活；疲惫是一种享受，让我们无暇空虚。
01
病例资料
02
精彩讨论
飞鹰行动:
老年女性，左肺下叶团块影，支气管僵硬，狭窄，闭塞，增强病灶中度不均匀强化，考虑恶性病变，肺癌（腺癌可能）
王江涛:
左下肺野大肿块，与斜裂关系密切，肺门淋巴结肿大，考虑1、不典型类癌 2、SFT
看图说话:
左肺下叶肿块，气管堵塞，边缘分叶，磨玻璃影，均匀强化，无坏死，恶性肿瘤，肉瘤，腺癌。
金豆:
左肺下叶大片实变，膨胀性生长，气道外压性狭窄或者堵塞，均质，似乎均匀强化，血管包埋，少坏死，小圆细胞特点，恶，淋巴瘤，轻度强化，鉴别粘液腺癌。
了:
老年女性，痰中带血，无发热及咳嗽等急性感染症状，胸部CT左肺下叶实变影，周围磨玻璃影，边缘模糊，病灶整体边缘平直，均匀强化，第一印象考虑炎性肉芽肿
放射小白:
老年女性，痰中带血。影像表现：左肺下叶见团块状占位，右肺下叶支气管阻塞，肺门见肿大淋巴结，增强轻度强化，内部可见血管影，定性恶性，首先考肉瘤样癌/癌肉瘤，鉴别虑淋巴上皮瘤样癌、大细胞。
丽:
老年女性，左肺下叶软组织肿块，边缘模糊，内支气管腔部分狭窄，增强后轻度强化，静脉期渐进性强化，考虑恶性，淋巴上皮瘤样癌，鉴别肉瘤样癌，腺癌
伟:
考虑恶性占位，腺癌？淋巴瘤？
放射线:
左肺下叶占位，周围见斑片状密度增高影，增强病灶内及边缘可见散在血管影，病灶内见坏死及模糊血管影，中度强化，周围少量积液，考虑间叶组织来源，肉瘤类，鉴别粘液表皮样癌，SFT
知足长乐:
老年女性，软组织肿块，气管堵塞，强化坏死不明显，恶性，腺癌不典型，考虑淋巴上皮样癌、鉴别IMT、腺癌放最后。
衡妈:
老年女性，痰中带血。左下肺肺门旁由内向外团状实性病灶，密度相对均匀，内未见支气管充气，边缘有分叶，有磨玻璃晕，增强后中等相对均匀强化，中心少许低密度区，可见血管影征。左下血管旁可见肿大淋巴结。考虑左肺恶性肿瘤，实体型腺癌，肺的大细胞神经内分泌癌？鉴别淋巴瘤。
蓝天白云:
左肺下叶占位，支气管开口处可见，远侧段闭塞，肿块外大内小，内见坏死，分泌粘液成分，轻度强化，考虑恶性，淋巴上皮瘤样癌、癌肉瘤，大细胞神经内分泌癌，
邢瑞欣:
老年女性，痰中带血，左肺下肺门示软组织快影，支气管堵塞，强化明显，可见血管征考虑肺癌，肉瘤？
晓锁:
老年女性，痰中带血。左肺下叶团块状软组织密度影，占位效应，形态膨隆、分叶，边界清楚，肺门见肿大淋巴结，增强轻度强化，内部可见肿瘤血管影，定性恶性，间叶组织来源肿瘤，神经内分泌肿瘤等。
弹指之间:
老年女性，痰中带血，影像：左下肺门旁肿块，外缘膨隆，周围见晕，段支气管外压、阻塞，中央见坏死，近段血管包埋，增强后轻中度不均匀，左侧肺门淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液，考虑：恶性，肉瘤或淋巴瘤，低分化腺待排。
谢加平:
老年女性，痰中带血就诊，左肺下叶大肿块，边缘不规则，内前基底支气管“针尖”样狭窄是特点，轻度均化，无坏死，与心包界限不清，示有侵犯，左肺门淋巴结肿大，肿块外周淋巴管炎明显，见左膈肌动脉供血，支持恶性肿瘤，神经内分泌Ca？与淋巴瘤鉴别，穿刺病理检查明确诊断。
南边:
支持恶性
外周朝内侧发展
流心明智:
女，70，痰中带血。胸部CT：左下肺门旁团块影，边缘膨隆，分叶，周围少许磨玻璃影，基底段支气管阻塞。增强不均匀强化，中央见坏死，血管少、迂曲；左侧肺门淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液。考虑：恶性，腺癌？大C？鉴别肉瘤。
风之子:
左肺下叶占位，边界清，支气管堵塞，边缘支气管推移，不规则多灶性坏死，轻度强化，可见散在血管影，病灶内见坏死及模糊血管影，考虑间叶组织来源，肉瘤类，鉴别粘液表皮样癌，腺癌强化不符合，鳞癌坏死不符合
03
病例分析
1、老年女性，70岁，痰中带血。
2、左肺下叶肿块，边缘较清晰，外围大，外朝内发展
3、支气管开口处可见，远侧段不能追踪
4、增强轻度强化，内部坏死范围不大，且可见血管影。左肺门淋巴结肿大。
整体符合恶性。没有较大支气管阻塞，强化特点及坏死表现，加之女性患者，不符合肺鳞癌。病灶形态及强化特点，缺乏张力等不符合典型肺腺癌。涎腺类肿瘤、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌等等都应有待病理排除。
04
病例结果
05
知识拓展
原发性肺淋巴上皮瘤样癌
原发性肺淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC）是一种非常罕见的恶性肿瘤，约占全部肺癌的 0.92%，于 1987 年由 Begin 等首次报道，2004 年 WHO 把该病归类于肺未分化性大细胞癌的一个亚型，2015 年 WHO 肺肿瘤组织学分类中将其归为非小细胞癌中的其他未分类癌组；LELC 可发生在鼻咽以外前肠起源的器官，包括口腔、涎腺、腮腺、胸腺、肺以及胃等，文献报道该病与 EB 病毒感染密切相关，在组织学上与鼻咽未分化癌相似，具有与鼻咽未分化癌相似的生物学行为，对放、化疗敏感，预后较好。
临床特点：
原发性肺 LELC 的发病具有显著的人种和地理分布特点，与原发于鼻咽部的 LELC 是一致的，多见于亚洲黄种人，白种人少见，在我国高发于南方沿海地区，性别无明显差异；临床表现无缺乏特异性，主要表现为咳嗽咳痰、胸闷胸痛、咯血、发热等，部分患者在体检中发现，文献报道该病与吸烟关系不大，相比其他类型的肺癌，其平均发病年龄小，预后好。
病理及免疫组化：
肉眼观病灶多为单发，大多呈边界清楚的圆形、类圆形肿块，切面呈灰黄灰白色，少见出血、坏死；镜下多数病例为典型的 LELC，与鼻咽未分化癌的泡状核细胞亚型类似，癌细胞呈巢状分布，细胞间及间质内有大量淋巴细胞浸润；免疫组化可见 CK、CK56、P53 均表达阳性。
MSCT 表现
原发性肺 LELC 在 CT 上可分为周围型和中央型，早期病灶大都贴近胸膜，靠近纵隔，晚期病灶易侵犯大血管与支气管，发生淋巴结转移概率高。
1. 周围型原发性肺 LELC：以胸膜下单发结节/肿块为主，边界清楚，多发生于两肺下叶，呈圆形、类圆形或不规则形结节/肿块，边界清楚，边缘光滑常呈浅分叶状，毛刺征不明显，空洞及钙化少见，液化坏死罕见，平扫大多数肿瘤呈均匀一致的等密度，少部分肿瘤可因病灶内出现空洞、液化坏死及钙化而密度不均，增强扫描病灶常呈轻到中度渐进性均匀/不均匀强化，可有血管集束征/血管包埋征，肿块可侵犯临近胸膜及血管。
★血管集束征/血管包埋征：是由增粗的支气管动脉或肺动脉组成，与恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管及肿瘤供血血管代偿性增多、增粗有关。
2. 中央型原发性肺 LELC：靠近肺门或纵隔，体积较周围型明显大，呈分叶状，边界清楚，部分肿瘤可伴有阻塞性炎症而显示病灶边缘模糊，肿瘤位于肺门时常引起支气管狭窄、毛糙，但较少引起支气管中断，淋巴结转移常见，常可见肿块包绕侵犯肺门诸结构，增强扫描肿瘤多呈均匀强化，少部分肿瘤可见无强化液化坏死区。
右肺下叶周围型 LELC：右肺下叶密度均匀占位，边界清楚，边缘光滑，浅分叶状，毛刺不明显，增强扫描渐进性强化，内部见肿块包绕的粗大血管影。
左肺下叶周围型 LELC：左肺下叶密度均匀占位，边界清楚，边缘光滑，分叶征及毛刺征明显，增强扫描轻度渐进性强化，内部见肿块包绕的血管影。
【鉴别诊断】
1. 肺癌：鳞癌好发于老年男性，常有吸烟史，中央型多见，可见分叶征及毛刺征，易发生空洞及坏死，侵犯气管、支气管，引起阻塞性炎症、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿，常伴淋巴结及远处转移；腺癌好发于女性，周围型多见，分叶、毛刺及胸膜牵拉常见，空泡征，血管集束征该病显著。
2.肺类癌：少见的低度恶性内分泌肿瘤，中央型多见，边界清晰，浅分叶，支气管腔内、腔外生长（冰山征），增强扫描明显强化。
3. 硬化性肺泡细胞瘤（PSP）：肺部少见的良性肿瘤，孤立性实性结节，边界清楚，边缘光滑、浅分叶状，强化明显，可见贴壁血管征，钙化少见，多呈点状钙化。
4. 炎性假瘤：形态及边缘不光整，可见分叶征，毛刺以长毛刺为主，病变周围常见炎性渗出，强化程度偏低，常有急、慢性肺部感染病史。
总结
1、与EBV相关，具有地域性及种族性，好发于年轻、无吸烟史人群，无明显性别差异
2、 临床表现缺乏特异性
3、影像特点:单发结节或肿块，靠近胸膜/纵隔，分叶状，边界清晰，多数密度均匀，坏死、空洞、钙化少见，增强均匀/不均匀渐进性强化，血管集束征/血管包埋征
4、单纯影像学鉴别较困难，确诊需依靠病理
来源：丁香园影像时间
病例来源：傅昌瑜老师
编辑：杨宏刚
审核：雷 凤 徐 晓