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作者：王超 张忠晓 刘帅帅 赵梦娇 仇娟 孟晨 刘霞通信作者：刘霞，Email：liuxiaetyy@163.com作者单位：山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）呼吸介入科，济南 250022本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(12):920-923.引用本文：王超,张忠晓,刘帅帅,等.经支气管针吸活检术在儿童肺结核诊断中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(12):920-923.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210622-00711.
摘要
目的 探讨经支气管针吸活检术（TBNA）在儿童纵隔淋巴结大肺结核诊断中的作用和临床意义。方法 回顾性研究山东大学附属儿童医院呼吸介入科2014年3月至2019年7月收治的8例纵隔淋巴结大肺结核患儿的临床资料。患儿均经胸部强化CT诊断纵隔淋巴结大后行TBNA并最终确诊,总结TBNA诊断经验。结果 8例纵隔淋巴结大患儿，年龄7个月~8岁6个月（婴幼儿占75.0%），中位年龄为22.5个月；男3例（37.5%），女5例（62.5%）；体质量8.5~39.0 kg，中位体质量为10.7 kg；病程15~90 d，中位病程为18.5 d。临床表现有咳嗽8例，发热4例，喘息1例，喉鸣1例。行常规支气管镜检查及TBNA，留取细胞学、病原学、病理检查，6例患儿获得确诊依据，诊断率为75.0%，4例涂片中找到抗酸杆菌但病理检查阴性，1例病理符合结核感染特点但涂片检菌阴性，1例涂片及病理均提示结核。2例患儿未经TBNA检查取得病原学及组织学证据，根据肺泡灌洗液涂片抗酸染色阳性明确诊断。患儿术中、术后均无并发症发生。结论 TBNA是诊断儿童肺结核的重要手段，其有效、安全，有较高临床应用价值。
关键词
经支气管针吸活检术；儿童；纵隔淋巴结大；肺结核
在儿童肺结核患者中，纵隔淋巴结大的比例很高［1］，如能有效、安全地取得淋巴结活检，对于结核杆菌感染的诊断有很大帮助。经皮超声、CT、磁共振成像（MRI）引导穿刺创伤小，但取材部位、精准度受限，纵隔镜、开胸活检风险及创伤大。1983年，Wang等［2］发明了Wang氏经支气管细胞针，经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA）逐步推广于临床应用，因其创伤、风险小，诊断有效率高，已逐渐成为成人纵隔淋巴结大患者诊断的常规手段［3］。但在儿童中，TBNA 的开展仍受器材及操作难度的限制，国内外报道较少。本研究总结8例肺结核患儿的临床资料及利用 TBNA 诊断纵隔淋巴结大肺结核的经验，探讨其临床价值。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析。选择山东大学附属儿童医院2014年3月至2019年7月经胸部强化CT诊断纵隔淋巴结大后行TBNA，并最终确诊为肺结核的患儿。纳入标准：（1）病例资料详实、完整；（2）有TBNA适应证［4］，并完成了TBNA检查；（3）最终诊断为肺结核。依据纳入标准共入组8例患儿，其中男3例，女5例。术前均征得患儿监护人同意并签署知情同意书，本研究经山东大学附属儿童医院医学伦理委员会批准通过（ETYY-2020226）。1.2 方法 1.2.1 资料收集 收集患儿一般信息、临床资料、支气管镜检查结果、影像学检查结果、治疗和转归等信息。1.2.2 检查设备 (1)电子支气管镜：采用日本 Olympus 公司生产的EVIS LUCERA BF-260型系列电子支气管镜：BF-P260F(外径4.0 mm)。(2)TBNA穿刺针：细胞穿刺针：conmed sw-121；组织穿刺针：conmed mw-319。1.2.3 检查方法 术前根据胸部强化CT扫描（图1），结合Wang氏11组淋巴结定位法（图2）［4］，初选穿刺靶点。采用喉罩全身麻醉，选择外径4.0 mm、工作孔道2.0 mm的Olympus支气管镜进行检查。术中根据实际管腔内空间、气道走行进一步确认穿刺位置。先用细胞穿刺针，通过支气管镜工作通道送入针鞘至越过镜身弯曲部，操作内镜前端靠近穿刺点，先后伸出针鞘、穿刺针并锁定，术者左手或助手在工作孔道开口处固定针鞘位置，调整内镜角度，使镜身尽量与穿刺点管壁垂直，推动支气管镜使穿刺针突破管壁到达病变部位（图3）。通过专用注射器抽吸维持负压，保持针尖于黏膜下，反复抽送穿刺针，获得更多样本。活检完成后，将穿刺针收回针鞘退出工作孔道，将针管内的标本喷涂在灭菌载玻片上，涂匀后送检寻找抗酸杆菌及癌细胞。如条件允许，再换用组织穿刺针，获取组织学标本，取样后用甲醛固定做病理切片。术后检查穿刺部位有无出血，如有少许出血可予1∶10 000肾上腺素1 mL局部喷撒止血。TBNA 术后再完善支气管镜下肺泡灌洗、活检等检查。
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结果2.1 一般情况 8例患儿年龄7个月~8岁6个月，中位年龄为22.5个月；男3例（37.5%），女5例（62.5%）；体质量8.5~39.0 kg，中位体质量为10.7 kg；病程15~90 d，中位病程为18.5 d；临床表现有咳嗽8例，发热 4例，喘息1例，喉鸣1例。结果见表1。
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讨论儿童结核病以肺结核为主［5］，根据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童肺结核临床诊断标准［6］，首先具备：（1）临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等；（2）胸部X线检査：有各型肺结核的征象，同时满足以下2点之一：①痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性；②肺组织病理检査符合肺结核特征，可确诊为肺结核。但儿童获得病原学证据较成人困难，且多数家长无法接受经验性抗结核治疗［7］，导致部分疑难病例因无法确诊而病情迁延。在儿童肺结核的发病过程中，肺内原发病灶形成后,可通过淋巴管引流至中央淋巴结导致纵隔或肺门淋巴结大,研究显示纵隔淋巴结大的比例可达92%［1］，如能安全、有效地获得纵隔淋巴结活检，对于诊断儿童肺结核意义重大，能够填补常规检查的空白。纵隔镜及开胸探查可获得满意的组织标本，但其创伤、风险较大，难以作为常规的方法在临床上开展。TBNA技术能够对气管、支气管旁及肺门的病灶进行活检，获得细胞或组织标本，创伤小，安全性高，在成人呼吸领域已有大量报道［8-9］，是一项经临床验证成熟有效的检查手段。支气管镜检查对于儿童肺结核诊断很有价值［10-11］，但儿童TBNA的开展仍面临较多困难。2014年，叶乐平等［12］报道了我国首例儿童TBNA病例，通过检查诊断了1例3岁男童的肺结核，之后未有大样本的临床研究报道，可能原因为：（1）医务人员限制：儿童纵隔淋巴结大的疾病谱与成人差异较大，适用TBNA技术的病例基数少，导致儿科呼吸介入医师不易熟练掌握此项技术。（2）设备限制：婴幼儿病例较多，如本组病例中，有6例<3岁（75.0%），对麻醉设备、检查设备（支气管镜、穿刺针）提出了更高的要求。（3）穿刺部位限制：本组8例患儿根据Wang氏穿刺位点，9组（右下肺门淋巴结）4例，1组（前隆突淋巴结）、3组（右气管旁淋巴结）、4组（左气管旁淋巴结）、5组（右主支气管淋巴结）组各1例，右侧穿刺点占75.0%，均为无需将支气管镜在气道过于弯曲的穿刺点，在部分未纳入研究的病例中，存在因操作受限而无法完成检查的问题。（4）依从性限制：很多家长拒绝为患儿行介入、有创的检查。虽然存在上述问题，但开展TBNA仍然很有价值，在本研究病例中，6例患儿通过TBNA获得了诊断证据，诊断率75.0%，有3例（37.5%）TBNA是阳性结果的唯一来源，如未行TBNA检查，这3例患儿可能出现漏诊或诊断困难。本研究患儿中2例未通过TBNA获得阳性诊断结果，可能与取材部位、病变时期、操作技巧有关，也提示在一次内镜检查中，除完善TBNA外，也应行肺泡灌洗、黏膜活检等检查，尽可能提高诊断阳性率。为了更有效、安全地开展儿童TBNA技术，需注意：（1）掌握儿童TBAN检查适应证，避免遗漏应检病例；（2）熟练掌握纵隔解剖结构、胸部强化CT阅片技巧及Wang氏TBNA穿刺定位法；（3）熟练掌握支气管镜操作及 TBNA 穿刺技巧；（4）结合快速现场评价（ROSE）［13］，可提高TBNA的诊断率。本研究病例年龄7个月~8岁6个月，年龄差异对TBNA操作影响：婴幼儿管腔纤细，检查操作空间小，穿刺点选择受限，对术者的内镜操作技术提出了更高的要求，但软骨环尚未钙化，进针阻力小，无需特意选择软骨环间穿刺。学龄期儿童气道操作空间较大，便于内镜弯曲出针，可选择穿刺位点较多，但软骨环较硬，需选择软骨环间穿刺。TBNA技术主要并发症为穿刺部位的少许自限性出血［14］，一般无需处理或局部应用肾上腺素处理即可。其他可能出现的并发症，如大量出血、纵隔积气、气胸等，据研究报道发生概率极低［15］。本研究中8例患儿术中、术后均未出现相关并发症，提示TBNA在儿童也可安全应用。除常规TBNA外，国外有相关研究开展超声引导下TBNA［16］，目前国内尚未见报道，可作为进一步研究及技术开展的方向。综上，TBNA在儿童纵隔淋巴结大肺结核诊断中可发挥重要作用，能减少漏诊、误诊的发生，随着儿科呼吸介入技术的普及发展，新型支气管镜、穿刺针的问世，该项技术将更好地服务于儿科临床工作，具有临床应用价值。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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