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作者：王丽1 王大勇1 王四维2 刘婷婷1 沈秋龙1 李现令1 李拴玲1 通信作者：王大勇，Email:w.dayong@yahoo.com作者单位：1国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院急诊外科，北京100045；2国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院超声科，北京100045本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1482-1485.引用本文：王丽,王大勇,王四维,等.儿童内翻型梅克尔憩室继发肠套叠临床特点及诊治[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1482-1485.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220529-00628.
摘要
目的 探讨儿童内翻型梅克尔憩室的临床特点、诊治及预后情况，总结临床经验。方法 回顾性分析2018年10月至2021年10月收治于首都医科大学附属北京儿童医院，行手术治疗，诊断为梅克尔憩室，资料完整且可获得随访信息的10例患儿临床资料。总结归纳其临床特点、诊治及预后情况。患儿男6例，女4例；发病年龄5个月~12岁5个月。临床表现为腹痛8例，哭闹2例，伴血便3例。B超均提示怀疑继发因素，其中小肠套叠6例，回结型套叠4例，其中1例小肠套叠为外院腹腔镜探查术后漏诊，反复肠套叠。10例患儿均行节段性肠切除。结果 10例患儿中，8例行腹腔镜探查，2例继发肠坏死行开腹手术，术后病理均提示梅克尔憩室，8例可及异位组织，其中7例胃腺异位，1例胰腺异位。术后随访期间（1个月~3年），患儿一般情况良好，无肠梗阻等并发症。结论 内翻型梅克尔憩室继发肠套叠少见，术前难以诊断，明确诊断靠手术探查及术后病理。内翻型梅克尔憩室即使手术探查术中也易漏诊，因此需仔细探查。
关键词
梅克尔憩室；内翻；肠套叠；儿童
梅克尔憩室于1598年被首次发现，1809年首次描述了美尔克憩室的胚胎学起源［1］。普通人群患病率为0.3%~4.9%［2］，男性多于女性，多数患者一生中无症状，未经治疗的梅克尔憩室患者终生并发症风险为4%［3］，其并发症的临床表现呈现多样性，可引起溃疡、出血、肠套叠、肠梗阻、穿孔以及肿瘤等，最常见类型为出血［4］。但内翻型梅克尔憩室少见，世界范围内仅有少数病例报道［5］。因此，本研究旨在分析儿童内翻型梅克尔憩室病例的临床特点及诊治情况，以提高临床医师对该病的认识。
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资料与方法1.1 临床资料 回顾性研究。收集2018年10月至2021年10月收治于首都医科大学附属北京儿童医院，行手术治疗，术中探查及术后病理诊断为梅克尔憩室，临床资料完整且可获得随访信息的患儿10例，占同期该病总数的6.6%(10/152例)，其中出血58例（38.2%），肠套叠28例（18.4%）。总结归纳患儿的一般情况、临床表现、辅助检查，手术方式、术中情况、术后病理结果及术后随访情况等。本研究通过医院医学伦理委员会批准［批准文号:（2022）-E-106-R］并豁免监护人知情同意。10例患儿临床资料见表1。其中男6例，女4例，男女比例为3∶2；发病年龄5个月~12岁5个月，中位年龄5岁5个月。>3岁者7例（70%）。临床表现为腹痛8例，哭闹2例，伴血便3例；7例间断/阵发性腹痛术前病程为9 h~10 d，1例慢性腹痛术前病程为1年，外院行探查手术后漏诊，反复肠套叠。
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结果10例患儿中，内翻梅克尔憩室位置为距回盲部30~100 cm，中位距离为60 cm。憩室长2~5 cm，中位长度为4 cm。10例患儿术后病理均提示梅克尔憩室，8例（8/10例，80%）腔内可见异位组织，其中7例为异位胃腺组织，1例为异位胰腺组织。10例患儿术后随访时间1个月~3年，患儿一般情况均良好，无肠梗阻等并发症发生，9例随访6个月以上的患儿未再发生消化道出血、肠套叠、消化道穿孔等。
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讨论梅克尔憩室是胃肠道最常见发育异常，占卵黄管发育异常的90%以上［6］。其发生位置最常见为距回盲瓣60 cm以内的回肠，通常包含胃或胰腺组织［7］ 。内翻型梅克尔憩室少见，本研究共纳入10例儿童内翻型梅克尔憩室，占同期该病总数的6.6%（10/152例），首诊症状均为肠套叠。目前梅克尔憩室内翻病因尚不明确，有研究认为当溃疡或憩室底部异位组织发生异常蠕动可能引起其内翻［8］。多数梅克尔憩室患者无明显临床表现，但有症状者临床表现多样。Rossi等［9］认为50%以上的梅克尔憩室患者2岁内会发生肠套叠，但另一项研究指出，50%以上的患者10岁前出现症状，最常见的临床表现为梗阻（包括肠套叠），其次为出血［10］。国内学者认为，半数以上的梅克尔憩室患者在4岁前出现症状，最常见症状为出血（40.2%），其次为肠套叠（31.4%）［11］。本研究中，同期梅克尔憩室患者共152例，其中出血58例(58/152例,38.2%)，肠套叠28例(28/152例,18.4%)。本组患儿首要表现均为梅克尔憩室内翻继发肠套叠，发病年龄为5个月~12岁5个月，中位年龄5岁5个月，>3岁者7例（7/10例，70%）。梅克尔憩室最常见临床表现为无痛性血便，其次为腹痛。但本研究中患儿最常见症状为腹痛，仅3例因继发肠坏死出现血便。肠套叠患儿病情一般多急重，CT检查及放射性核素检查电离射线暴露多、耗时长，且对非出血期患儿阳性率低，无法配合的小年龄患儿还需镇静后检查。因此肠套叠一经超声诊断，即需行气灌肠治疗，若气灌肠无效或一般情况差则行手术治疗。儿童肠套叠的诊断主要依靠超声，虽然小儿梅克尔憩室超声检查具有特异性，但辛悦等［12］认为梅克尔憩室在套叠状态下超声检出率较低。本组患儿术前超声均提示肠套叠，横断面呈“同心圆”征象，6例小肠套叠，均提示存在继发因素，套叠头端异常回声，3例提示梅克尔憩室，4例回结型肠套叠。术前超声诊断肠套叠阳性率100%，术前诊断梅克尔憩室阳性率仅为30%(3/10例)，这与辛悦等［12］的观点一致。Malik等［13］认为腹腔镜因为有创不推荐其作为梅克尔憩室患者的诊断方式，但Lindeman和Sreide［2］认为对有症状的梅克尔憩室患者进行诊断性腹腔镜检查是有必要的。腹腔镜下行肠套叠复位术也是效果显著的处理方法之一，本组患儿行腹腔镜8例，均为松散肠套叠，腹腔镜下顺利复位，且回肠近系膜侧可见肠壁局部凹陷，与史炯等［14］描述的“酒窝征”相符。术中均可于凹陷处扪及一突向肠腔内的肿物，2例开腹患儿术中发现肠坏死，肠壁凹陷难见，但可触及肠腔内肿物。依照以往经验，因肠壁局部凹陷较小，即使行腹腔镜直视探查也易漏诊。本组病例中，1例患儿外院腹腔镜探查未发现梅克尔憩室，但术后1年内仍间断腹痛且反复肠套叠，行气灌肠复位。后因再次腹痛就诊于本院，行超声检查提示回结型肠套叠，气灌肠后复查B超又提示小肠套叠，经行腹腔镜探查+节段性肠切除吻合。根据经验，无肠坏死情况下，复位肠套叠后因憩室内翻入肠腔，在肠壁均可见凹陷。此类凹陷常较小，或因覆盖系膜组织，有时腹腔镜下难以辨别，但经手触诊一般可触及肠腔内肿物。因此，对于需行手术治疗的肠套叠患儿，术中反复多次探查或开腹探查经手触诊是必要的，可避免内翻型梅克尔憩室漏诊。目前临床上治疗梅克尔憩室的主要方法为手术切除，首选术式为经脐部单部位腹腔镜梅克尔憩室切除，临床疗效显著，根据术中情况及临床症状决定切除范围，可选方式包括单纯憩室切除或节段性肠切除［15］。目前学术界有观点认为单纯触诊无法预测异位组织的存在［16］，因此节段性切除是更好的选择。但近期一项研究表明，单纯憩室切除术（没有相关的小肠切除术）治疗儿童梅克尔憩室出血安全有效［17］。本组患儿为避免异位黏膜残留，均采取节段性肠切除术。梅克尔憩室最常发生于距回盲瓣60 cm内的回肠，Hansen和Sreide［18］报道梅克尔憩室距回盲瓣平均52 cm（范围7~200 cm），平均长3.05 cm（范围0.40~11.00 cm）。本组患儿梅克尔憩室距回盲瓣30~100 cm，中位距离60 cm，长2~5 cm，中位长度4 cm。梅克尔憩室内通常存在异位黏膜，有症状的憩室异位黏膜发生率高达45%~80%［19］，最常见为胃腺组织（50%），其次为胰腺组织（5%），肝胆、十二指肠和结肠组织等少见［20］。本组患儿异位组织发生率为80%，7例为胃腺组织异位，1例为胰腺组织异位。因术中辨别异位组织困难，担心异位黏膜残留，所以本组患儿均行节段性肠切除吻合术。术后随访期间患儿一般情况均良好，无肠梗阻、肠狭窄和肠瘘等并发症发生。9例随访6个月以上的患儿未再发生消化道出血、肠套叠、消化道穿孔等，可见选择节段性肠切除吻合术可能有效预防异位黏膜残留，降低并发症发生率并提高治愈率。综上，内翻型梅克尔憩室继发肠套叠少见，预后良好，但术前诊断困难。因此掌握该病临床特点和病理特征有助于对该病进行诊断，降低漏诊和误诊的概率。但内翻型梅克尔憩室即使腹腔镜探查也易忽视，因此建议不明原因的反复肠套叠患儿术中应反复仔细探查，避免漏诊。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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