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作者：付慧聪 陆小霞通信作者：陆小霞，Email：lusi74@163.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院) 呼吸内科，武汉 430014本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(13):1032-1033.引用本文：付慧聪,陆小霞.胸膜异位胃黏膜1例[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(13):1032-1033.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210327-00357.
摘要
对2020年5月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的1例胸腔先天性胃黏膜异位并感染患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿，女，1个月27 d时因“喉中痰响伴轻咳1月余”就诊，完善胸膜活检示送检组织（左胸膜组织）镜下为消化道黏膜组织，形态似胃黏膜，考虑胸膜胃黏膜异位，患儿病情好转后出院，出院24 d后因“咯血1次”返院，后行胸腔闭式引流术+肺叶部分切除术+胸腔镜下纵隔病损切除术+胸腔镜中转开胸探查术，术中左侧胸膜顶可见胃黏膜样组织。本研究为国内首例儿童胸膜异位胃黏膜病例，提示对存在咳嗽、咯血等表现的患儿，必要时行胸部探查术，以尽早明确诊断。
关键词
异位胃黏膜；质子泵抑制剂；儿童
异位胃黏膜比较少见，临床上异位胃黏膜多发生于消化道，尤其是异位于食管较为多见，但目前国内外异位于胸膜者尚未见报道。本研究回顾性分析1例胸腔先天性胃黏膜异位并感染患儿的临床资料，对胸腔先天性胃黏膜异位进行分析及总结，为罕见部位胃黏膜异位治疗带来了希望。现报告如下。
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临床资料回顾性分析。患儿，女，1个月27 d，因“喉中痰响伴轻咳1月余”于2020年5月就诊于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院。患儿入院前1月余无明显诱因出现喉中有痰，进食后明显，伴轻咳，无明显喘憋，无发热，否认呛奶史，当地医院予抗感染及雾化等治疗，患儿临床症状好转后出院。出院后予“头孢克肟”口服1周，疗效欠佳，遂再次至当地医院住院治疗22 d，完善胸部CT示肺炎伴肺脓肿，先后予“头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、亚胺培南”抗感染，丙种球蛋白支持，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗，同时行纤维支气管镜治疗2次，患儿多次复查CT示肺脓腔仍存在，遂转至我院。患儿住院期间先后予头孢替唑、替考拉宁、利奈唑胺等抗感染。期间复查肺部CT示：与前片比较，左肺空洞大体同前，左侧胸腔积液基本吸收；后于2020年6月17日在全麻下行胸膜剥脱+胸腔镜下肺组活组织检查+胸膜活检术。病检提示:送检组织（左胸膜组织）镜下为消化道黏膜组织，形态似胃黏膜，考虑胸膜胃黏膜异位，嘱家属定期复查。患儿术后恢复可，复查血常规等未见明显异常，予出院。患儿出院24 d后因“咯血1次”返院。入院查体：神志清，反应可，呼吸稍促，可见胸骨上窝轻度凹陷。浅表淋巴结未触及，咽部无充血，双肺可闻及痰鸣音。心腹查体未见异常。实验室检查：血液五分类分析:白细胞计数 13.03×109/L，血小板 430×109/L，血红蛋白水平 96 g/L，红细胞计数 3.62×1012/L；免疫全套、IgE、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、凝血象均大致正常。痰培养示金黄色葡萄球菌阳性，对万古霉素、利奈唑胺等敏感；对替卡西林、青霉素等耐药。血清呼吸道感染病原体IgM(9项)检测:肺炎支原体IgM 阳性；铁蛋白、超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原均大致正常。病理检查：（左上肺及左下肺）送检肺组织，肺泡上皮细胞增生，散在出血，肺泡间隔增厚，肺泡腔内外均可见大量含铁血黄素细胞聚集，亦可见淋巴细胞增生（图1）。
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讨论胃黏膜异位症是一种少见的先天性胚胎残余病变，可发生在消化道的任何部位，尤以食管上段最为常见，而异位于胸膜者目前未见报道［1］。根据其组织学表现，可分为先天性和后天性2种，先天性胃黏膜异位其病变部位由明确的胃黏膜组成，而后天性胃黏膜异位是由于胃黏膜取代原有正常组织所致。异位病变多由含有主细胞与胃壁细胞的胃上皮组织组成，大多数异位胃黏膜有规则的界限和轮廓。本病临床表现多因异位胃黏膜产酸或胃蛋白酶而引起相应的临床症状，发生于食管上段者，临床症状多以反酸、咽部不适、吞咽困难为主。异位于呼吸道者罕见报道，仅Daher等［2］曾报道1例8月龄女婴由于咽部软组织肿块阻塞上呼吸道而拔管失败，喉镜检查发现肿块来自咽后壁的黏膜皱襞，组织学检查显示为胃黏膜异位。病灶被完全切除后，该患儿吞咽和呼吸功能均得以显著改善。 胃黏膜异位症缺乏特异临床表现，故其诊断在临床症状的基础上，及时行内镜检查十分必要。内镜下不同部位异位胃黏膜的形态亦不同。食管胃黏膜异位多为单发，多无隆起，因此临床多无梗阻表现。发生于小肠的胃黏膜异位主要见于儿童，即Meckel憩室，常因消化道出血就诊。本例患儿以咳嗽及喉中痰响为首发症状，后逐渐出现咯血症状，在第一次入院行胸腔镜过程中发现左侧胸膜可见疑似胃黏膜组织，行病检提示送检组织镜下为消化道黏膜组织，形态似胃黏膜，考虑胸膜胃黏膜异位。第二次入院后行电子支气管镜检查后示支气管内膜炎、左上叶支气管出血，后行胸腔闭式引流术+肺叶部分切除术+胸腔镜下纵隔病损切除术+胸腔镜中转开胸探查术，术中胸腔镜探查见左侧胸膜顶后外侧包块，包块上可见黏膜样组织。内镜检查在本例患儿的诊治中发挥了重要作用。异位胃黏膜的检查方法还有放射性核素、钡灌肠等检查，其中异位胃黏膜显像是小儿诊断胃黏膜异位症的首选影像学方法［3］。本例患儿行单光子发射型计算机断层成像术/CT时发现，患儿左上肺气管旁显像剂明显异常浓聚灶，异位胃黏膜显像阳性，对本例患儿的确诊起到了极大的帮助。 目前，对此病的治疗以对症处理为主，胃黏膜异位于上消化道者以抑制胃酸及保护胃黏膜为主，预后相对较好。抑酸治疗虽可缓解由异位胃黏膜分泌胃酸所引起的相应临床症状，但不能根除病因。异位于下消化道者，预后不甚理想。胃黏膜异位于胸膜者罕见报道，预后不详。本患儿入院后仍有反复咯血，予对症支持治疗后疗效欠佳，加用奥美拉唑静脉滴注后，患儿临床症状明显缓解。后转至心胸外科行肺叶切除术，术后患儿病情平稳，未再有咯血症状，治疗效果理想。目前随访6个月，患儿未再咳痰、咯血等，但应警惕再次复发可能，临床上仍应长期严密随访。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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