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作者：汤伟 何远志 杜浩通信作者：杜浩，Email:duhaodt@163.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经外科，武汉 430016本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1559-1562.引用本文：汤伟,何远志,杜浩.儿童脑积水可调压分流管分流术后硬膜下积液/血肿的临床分析[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1559-1562.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220401-00354.
摘要
目的 分析儿童脑积水可调压分流管分流术后硬膜下积液/血肿（SEHS）的临床资料，为术后随访提供参考。方法 回顾性研究。2017年8月至2021年9月于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经外科使用可调压分流管治疗脑积水患儿共102例，其中发生SEHS 16例。16例患儿中，男11例，女5例；年龄3个月~13岁，平均2.5岁；总结这些患儿的年龄、临床表现、SEHS出现时间、治疗方式（单纯调压或联合钻孔引流）、预后情况等。调压治疗为每次调高10~20 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），间隔2~4周复查，如复查SEHS未减少，则建议调压联合钻孔引流治疗。结果 16例患儿中，>3岁3例，≤3岁13例。11例为单纯调高压力治疗，5例需调高压力联合钻孔引流，且年龄均≤3岁。2例出现症状：1例为呕吐，另1例为头及肢体抖动；14例无症状。出现SEHS的时间距离分流手术时间：≤1个月者5例，均通过单纯调高压力治愈；>1~3个月者5例，2例需联合钻孔引流；>3~6个月者3例，1例需联合钻孔引流；>6个月者3例，2例需联合钻孔引流；5例需联合钻孔引流的病例SEHS出现时间距离分流手术的时间分别为1个月21 d、2个月7 d、4.5个月、7.5个月、25.0个月。出现SEHS的时间距离最近1次复查未出现SEHS的时间：≤1个月者7例，均通过单纯调高压力治愈；>1~3个月者5例，3例需钻孔联合调高压力治愈；>3个月 4例，2例需钻孔引流联合调高压力治疗；需联合钻孔引流的病例SEHS出现的时间距离最近1次复查未出现SEHS时间分别为1个月14 d、2.0个月、3.0个月、7.0个月及8.0个月。16例患儿中因调压阀故障2例，其余病例均治愈。6例为单侧SEHS,SEHS量为11~75 mL，平均39.0 mL,均调高压力治愈;10例为双侧，双侧SEHS量共23~380 mL，平均158.2 mL。6例单侧SEHS中，5例为引流管置入侧。结论 儿童脑积水可调压分流管分流术后出现SEHS大多无症状，较少引起临床症状；SEHS大多发生在术后6个月以内，尤以3个月内为多，发生在1个月以内的SEHS均通过单独调高分流阀压力治愈。因此，在分流术后早期只需适当缩短随访时间,尽早发现SEHS，即可通过调压治愈SEHS，降低钻孔引流术的概率。
关键词
脑积水；可调压分流管；硬膜下积液；硬膜下血肿；儿童
脑积水是小儿神经外科常见疾病之一，脑脊液分流术治疗脑积水效果确切，已在全世界广泛应用。但分流术后常出现硬膜下积液/血肿（subdural effusion/hematoma after shunt，SEHS），SEHS临床表现差异较大，从无症状至偏瘫、昏迷均有可能。研究显示，较低的分流管压力会增加SEHS的风险［1-2］。既往的定压分流管一旦选择，术后无法调压，因个体差异，更易发生分流过度［3］。可调压分流管的应用给临床医师带来更多选择，为降低SEHS风险，大部分医师会选择以较高压力值开始，再逐渐降低压力［4］。研究表明，较低的分流管压力值治疗脑积水临床预后更好［5］。但由于个体差异，SEHS仍难以避免。在临床上，仍有较多待解决问题：使用可调压分流管分流术后，应间隔多久复查合适？脑积水患儿多为低龄儿，随访间隔期间会不会因SEHS致偏瘫、昏迷等严重并发症？SEHS部分仍需手术治疗，怎样才能降低需手术概率？掌握儿童脑积水可调压分流管治疗术后出现SEHS则显得尤为重要。因此，本研究对使用可调压分流管治疗儿童脑积水术后出现SEHS的病例资料进行回顾性分析，以期为儿童脑积水分流术后随访管理提供参考。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析。2017年8月至2021年9月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经外科诊治使用可调压分流管治疗脑积水患儿102例，年龄均<14岁，其中术后发生SEHS 16例。男11例，女5例；年龄3个月~13岁，平均2.5岁；>3岁3例，≤3岁者13例；先天性脑积水6例，出血后脑积水4例，肿瘤性脑积水、后颅窝蛛网膜囊肿伴脑积水各2例，脑炎后脑积水、梗阻性脑积水各1例。纳入标准：（1）年龄<14岁；（2）术前均通过头颅CT或磁共振成像（MRI）诊断为脑积水；（3）在本院手术并使用可调压分流管治疗脑积水；（4）术后随访，通过头颅CT或MRI诊断发生了SEHS。排除标准：（1）不在本院行手术治疗；（2）术后未在本院行头颅CT或MRI随访。患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。本研究通过华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院伦理委员会批准（批准文号：2022R044）。1.2 方法1.2.1 手术 常规使用脑室腹腔分流术，脑室端自枕部置入，一般取枕骨粗隆上5~6 cm、中线旁开约2.5 cm，分流管置入约 10 cm,分流管头端约位于侧脑室，分流管自皮下引至腹部，按压储液囊见分流管末端有清亮脑脊液流出后，将末端置于腹腔，缝合各处伤口。使用分流管为法国索菲萨可调压分流管，型号为SM8A-2010，分流管初始压力为200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），术中释放少量脑脊液，术后第2天开始调压。1.2.2 调压 因分流术后压力值设置并无标准，根据既往研究［6-7］示儿童的正常颅内压力为-1.6~16.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）(约为-22~230 mmH2O),故第2天先将压力设置为110 mmH2O，其后根据患儿前囟门压力及头痛等症状缓解情况，调整分流阀压力值：（1）年龄相对偏大、囟门已闭合患儿，脑积水多表现为头痛、呕吐、精神萎靡、走路不稳等，如设置为110 mmH2O症状不能缓解，则逐渐调低压力值；如症状已缓解，则保持110 mmH2O压力值不变。（2）年龄小、囟门未闭合患儿，如囟门隆起、压力仍高，则逐渐调低压力；如囟门凹陷明显，则在110 mmH2O基础上稍调高压力。一般术后1周达到症状缓解或囟门平坦或稍凹陷。术后1~2周复查头颅CT或MRI查看脑积水情况，根据影像结果调整或维持压力值后予出院。1.2.3 随访 门诊定期随访复查患儿头颅CT或MRI，SEHS的量根据多田公式［8］计算，随访间隔时间一般建议为1~3个月，根据复查情况决定是否调整分流管压力，情况稳定的间隔时间可适当延长。随访时发现SEHS 的处理：（1）如为硬膜下积液，均采用调压治疗。（2）如为硬膜下血肿：患儿无症状，则先调压治疗，调压治疗为每次调高10~20 mmH2O，间隔2~4周复查；有症状、血肿量大致脑受压明显或是调压后复查血肿无减少，则建议钻孔引流联合调压治疗。手术方法均为颅骨钻孔引流术：根据患儿硬膜下积血为单侧或双侧而选择行单侧或双侧颅骨钻孔引流术（图1）。
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结果16例患儿中，11例为单纯调高压力治疗，5例需调高压力联合钻孔引流，且年龄均≤3岁。2例出现症状。1例为呕吐，另1例为头及肢体抖动，14例无症状。SEHS 出现的时间距离分流手术时间：≤1个月者5例，均通过单纯调高压力治愈；>1~3个月者5例，2例需联合钻孔引流；>3~6个月者3例，1例需联合钻孔引流；>6个月者3例，2例需联合钻孔引流；5例需联合钻孔引流的病例SEHS出现时间距离分流手术的时间分别为1个月21 d、2个月7 d、4.5个月、7.5个月、25.0个月。出现SEHS的时间距离最近1次复查未出现SEHS的时间：≤1个月者7例，均通过单纯调高压力治愈；>1~3个月者5例，3例需钻孔联合调高压力治愈；>3个月 4例，2例需钻孔引流联合调高压力治疗；5例需联合钻孔引流的病例SEHS出现的时间距离最近1次复查未出现SEHS时间分别为1个月14 d、2.0个月、3.0个月、7.0个月及8.0个月。除因调压阀故障2例，其余病例全部治愈。6例为单侧SEHS,SEHS量为11~75 mL，平均39.0 mL,均通过调高压力治愈;另10例为双侧，双侧SEHS量共约23~380 mL，平均158.2 mL。6例单侧SEHS中，5例为引流管置入侧。
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讨论脑积水分流术后SEHS较常见，主要原因为分流过度、脑室容积缩小、颅腔容积不变，从而产生硬膜下积液，继续进展可致桥静脉撕裂，进而引起硬膜下血肿［4］。因此脑脊液引流多少是决定是否发生SEHS的主要因素。为避免SEHS发生，有学者建议术后先将分流管压力值置于高位，而后再逐渐调低压力；也有根据术前腰椎穿刺压力结果来设定分流管压力值，但最佳压力值不尽相同，SEHS仍会出现［9-11］。且脑室腹腔分流术后，相对较低的分流阀压力已被证明有较好的临床预后［10］，但调低分流管压力又会增加分流术后SEHS风险。在可调压分流管应用之后，也不必过于担心SEHS问题，研究表明,只需调高分流管压力，即可治愈部分SEHS［12-13］。儿童与成人正常颅内压力范围不同，儿童成长过程中颅内压力会逐渐升高，可调压分流管显然更适合儿童。有报道称过度分流在可调压分流管中发生的概率较低［14］，主要原因为当发现有分流过度迹象时，可及时通过调高分流管压力来避免出现SEHS。调压治疗SEHS，此方法简单易行，为医师及患儿家属所接受。但有文献报道，虽然调压可治愈SEHS，仍有部分病例需要钻孔引流联合调压才能起效［15］。其主要原因为部分患儿发现SEHS时，已出现明显临床症状，积血较多，脑受压严重或经调压治疗后仍不能恢复，最终需钻孔引流治疗。并且文献报道，通过调压治愈的病例，多为硬膜下积液或小血肿［14］。因此，怎样才能充分利用可调压分流管的优势，在出现SEHS时，及时发现、调高压力来治疗SEHS，降低需钻孔引流治疗的概率，是亟需解决的问题。从SEHS的发生机制来看，复查间隔时间越短越好。但在实际操作中，不可能每天、每周复查。脑室腹腔分流术后应怎样随访，才能避免发生严重症状、降低需手术概率，既往未见文献说明。本研究结果显示，发现SEHS时间≤1个月时，均通过调高压力治愈，说明只要SEHS出现时间不长，调压治愈SEHS率极高，因此术后只需合理缩短随访时间，即可降低需手术的概率；那么是否需要长期每个月复查,本研究结果显示，大部分SEHS发生在6个月内，因此建议在分流手术后 6个月内随访时间需适当缩短。那么分流术后6个月内需怎样安排随访间隔时间。本研究结果显示,SEHS 需钻孔引流病例在分流术后出现的时间分别为1个月21 d、2个月7 d、4.5个月、7.5个月、25.0个月，出现SEHS时间距最近1次复查未出现SEHS时间分别为：1个月14 d、2.0个月、3.0个月、7.0个月及8.0个月，可知前4例病例分别在分流术后7.0 d、7.0 d、1.5个月、0.5个月复查，后再间隔1.5个月、2.0个月、3.0个月、7.0个月复查，如按照术后1个月、2个月、4个月、6个月规律复查或是分流术后1个月、2个月、3个月、5个月、7个月复查，此4例需手术患儿中，前3例或4例均可能会被及早发现SEHS，从而避免钻孔引流。在本研究中，作者在采用调压治疗SEHS时，也总结一些经验：有1例患儿本身无症状，采取调压治疗，逐渐调高10~20 mmH2O，间隔1个月复查，在2次复查患儿SEHS变化不明显的情况下，家属最终选择钻孔引流结合调压治疗，后继续调高分流阀压力，最终调高了80 mmH2O治愈，原来调压2次并未达到其所需压力值。术后作者反思，如在患儿可耐受情况下，可1次调高≥30 mmH2O，或可提高治愈率，从而降低钻孔引流术概率。综上，儿童脑积水可调压分流管分流术后出现SEHS 大多无症状，较少引起严重症状；SEHS大多发生在术后6个月内，尤以3个月内为多见，因此在手术后早期只需适当缩短随访时间、尽早发现SEHS，即可通过调压治愈SEHS，降低需手术的概率。临床上可适当调低分流管压力以保证患儿更好的临床预后。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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