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作者：刘赛赛 董隽 郭云飞 黄立渠 王利霞 蒋银珠通信作者：王利霞，Email：cocowang003@sina.com作者单位：南京医科大学附属儿童医院泌尿外科，江苏省儿童医学中心，南京 210008本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1554-1558.引用本文：刘赛赛,董隽,郭云飞,等.克氏针辅助双钩注水疝针在儿童复杂性腹股沟斜疝中的临床应用[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1554-1558.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220528-00620.
摘要
目的 探讨借助克氏针辅助双钩注水疝针行单孔腹腔镜经皮腹膜外闭合术在儿童复杂性腹股沟斜疝中的临床应用价值。方法 回顾性分析2020年12月至2021年10月南京医科大学附属儿童医院泌尿外科收治的366例腹股沟斜疝患儿临床资料，按照手术方式分为普通钩针组（309例，行单孔腹腔镜下双钩注水疝针术）与克氏针辅助组（57例，行克氏针辅助单孔腹腔镜下双钩注水疝针术），采用独立样本t检验及秩合检验比较2组患儿相关临床指标。结果 与普通钩针组相比，克氏针辅助组患儿手术年龄更小［（2.87±1.88）岁比（4.91±2.39）岁］，疝囊体积更大［17 303.89（8 622.49,37 295.42） mm3比9 650.97（3 849.24,17 539.51) mm3］，差异均有统计学意义（t＝－5.407、Z=-4.218，均 P<0.001）；2组患儿体质量指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；以疝囊体积>10 000 mm3为巨大疝标准，克氏针辅助组中巨大疝占比70.18%（40/57例），普通钩针组中巨大疝占比47.25%（146/309例）。克氏针辅助组总体手术时间较普通钩针组长［20（15,20) min比15（15,20） min］（Z＝-2.842，P<0.05），但对于疝囊体积>10 000 mm3的巨大斜疝，2组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访6～16个月，2组均无复发病例。结论 对于儿童巨大疝或内环处后腹膜皱襞明显，疝囊和腹壁之间瘢痕黏连较重的复杂性腹股沟斜疝，置入克氏针辅助有利于疝钩针顺利跨越输精管和精索血管，且作为单孔腹腔镜手术，无需增加Trocar孔数目，手术瘢痕较小。具有较好的可行性与安全性，适合临床推广。
关键词
儿童；复杂性腹股沟斜疝；巨大疝；克氏针；单孔腹腔镜经皮腹膜外闭合术
儿童腹股沟斜疝术的最终目标是通过疝囊高位结扎达到高位闭合鞘状突的目的［1］。单孔腹腔镜经皮腹膜外闭合术（single－port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，SPLPEC）是一种发展成熟、微创，且疗效肯定的儿童腹股沟斜疝经典术式。双钩疝针水分离经皮腹膜外结扎术通过注水解剖分离输精管和后腹膜，逐渐成为治疗儿童腹股沟斜疝的主流方案［2］。但目前临床上对于巨大疝以及内环处腹膜皱襞较多、腹膜折叠致使输精管和精索血管显示不清的复杂性腹股沟斜疝，单纯行SPLPEC较困难。多数学者选择在脐旁增加一个Trocar置入操作钳进行辅助。南京医科大学附属儿童医院泌尿外科采用克氏针辅助双钩注水疝针经皮腹膜外结扎术治疗此类复杂性腹股沟斜疝57例，治疗效果满意，无需增加额外切口置入辅助钳。为进一步提高该方法的临床认识，现将结果报道如下。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性研究。选取2020年12月15日至2021年10月31日南京医科大学附属儿童医院泌尿外科收治的366例腹股沟斜疝患儿，其中57例（15.57%）因疝囊口径巨大、内环处后腹膜褶皱明显、疝囊和腹壁之间瘢痕黏连较重致输精管显示不清，为复杂性斜疝，采用克氏针辅助下双钩疝针水分离经皮腹膜外结扎术（克氏针辅助组），余309例（84.43%）采用普通钩针法（普通钩针组）。腹股沟斜疝的诊断根据临床表现、体格检查、超声检查等结果进行综合诊断。纳入标准：明确诊断为腹股沟斜疝的患儿。复杂性斜疝纳入标准：疝囊巨大且输精管因腹膜皱褶显示不清；内环口处出现瘢痕增生无法显示输精管；输精管或精索血管处后腹膜与腹壁黏连、内环口内侧缘腹膜松弛堆积、凹陷或凸起，甚至模糊不清等；借助疝钩针挑起内环处后腹膜组织仍无法清晰显示输精管等。排除标准：急性嵌顿疝、双侧腹股沟斜疝、术中改行开放手术的腹股沟斜疝以及合并其他先天性系统疾病等危险因素，既往有腹股沟斜疝手术史及其他腹部手术史。<br 1.2 手术器械 双钩注水疝针由厦门施爱德医疗器械有限公司生产。腹腔穿刺针为双套管针（规格14GA）。采用内置5 mm孔径30°腹腔镜（德国STORZ公司）进行操作。医用骨科克氏针直径1.5 mm，长230 mm（图1）。
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结果2.1 一般情况 与单纯钩针组相比，克氏针辅助组患儿手术年龄更小，疝囊体积更大，差异均有统计学意义（均 P<0.001）（表1）。
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讨论腹股沟斜疝是儿童常见的外科疾病之一，随着微创医学的进步和各种微创手术器械的不断发展，小儿腹股沟斜疝术逐渐由传统的经腹股沟开放术过渡到微创腹腔镜术，从最初的三孔、两孔腹腔镜发展到最新的经脐单孔腹腔镜手术［3-5］。疝内环口的闭合方法也从最初的腹膜内缝合结扎发展到现在的SPLPEC［6-8］。SPLPEC因其微创、疗效肯定已成为目前治疗小儿腹股沟斜疝最常用的术式。本组常规采用此种手术方式治疗儿童腹股沟斜疝。能否顺利跨越输精管和精索血管是完成SPLPEC关键。单孔腹腔镜技术对一般性腹股沟斜疝的治疗效果显著，但因其缺少辅助操作钳，对临床上复杂性腹股沟斜疝的处理比较棘手。尤其是遇到以下情况：疝囊口径巨大，输精管因腹膜折叠显示不清；内环口处被腹腔肠管反复冲击出现组织水肿或既往肠管嵌顿出现瘢痕增生无法显示输精管；输精管处后腹膜与腹壁黏连分离困难，内环口内侧缘腹膜褶皱、腹膜松弛堆积或凹陷，或少量腹膜组织嵌入疝囊等。这些情况均会导致疝钩针跨越输精管时操作困难，另外还可能因过度的游离和剥离后腹膜导致疝性囊壁撕脱，损伤输精管和精索血管［9］。本研究将以上斜疝称为复杂性斜疝，其所占比例为15.57%（57/366例）。将根据超声检查估算出疝囊体积>10 000 mm3的斜疝视为巨大疝，在复杂性腹股沟斜疝中，巨大疝所占比例为70.18%（40/57例）。临床上对这些复杂腹股沟斜疝的处理目前相关研究较少。为克服复杂疝SPLPEC术中钩针跨越输精管困难这一技术瓶颈，文献报道微创均有增加通道额外置入操作钳或中转开放手术的情况。Bharathi等［10］认为对于有较大疝囊口径的腹股沟斜疝患者需置入额外辅助钳才能成功行单孔腹腔镜操作。Li等［11］报道在207患儿中发现5例巨大疝患儿，通过在脐旁置入辅助钳进行辅助操作，使用自制疝针配合抓钳完成疝囊的腹膜外闭合术。Cao等［12］处理一些复杂的腹股沟斜疝时，在输精管和精索血管与后腹膜黏连不能完全分离情况下，通过在脐旁放置3 mm钳子辅助展开内环口处腹膜，以便于穿刺针顺利跨过输精管与精索血管。同时各种自制疝钩针、硬膜外针等作为疝缝合工具的手术方法层出不穷，均取得了一定治疗效果［13-14］。这些都是为顺利跨越输精管和精索血管，且同时达到微创的目的。对于以上复杂性腹股沟斜疝的处理，如何在不扩大切口，不增加Trocar孔数目，不进行额外的器械改制，无瘢痕，又能安全高效地手术是临床应当思考的问题。本研究通过在腹腔置入一枚克氏针来充当辅助钳的作用，用克氏针钝头协助展平内环口处褶皱的腹膜组织，以便于钩针更好地越过输精管和精索血管。本课题组采用此种手术方式成功治疗儿童复杂性腹股沟斜疝57例，包括巨大疝40例，所有手术顺利完成，术中无患儿需额外增加通道或中转开放手术，术后随访均未复发。在临床实践中本研究总结了以下经验：（1）需要克氏针辅助治疗的斜疝患儿年龄较普通钩针组偏小（P<0.001），且疝囊体积较大（P<0.001）。这些患儿因为内环口径巨大，往往易出现疝内容物反复嵌顿，症状也较严重，家长重视程度较高，所以在更小年龄接受了手术治疗，本组中需克氏针辅助操作的病例均为大疝频发的患儿。（2）双钩疝针水分离经皮腹膜外结扎术可治疗绝大多数儿童［84.43%（309/366例）］腹股沟斜疝，只需要术中钩针能顺利跨越输精管及精索血管从而顺利结扎内环口。（3）对于难以跨越输精管的复杂性斜疝，有些学者建议可通过先注水浮起输精管后再从后腹膜输精管间隙跨过［15］。在实际操作中发现，内环口后腹膜皱褶严重的斜疝，钩针尖端无法潜行接近输精管处，提前注水分离后腹膜非但不能利用水解剖输精管和腹膜组织，反而易造成正常解剖视野的改变，不利于后续操作。（4）克氏针辅助对巨大疝的处理更有优势，可明显缩短巨大疝的手术时间。本组中克氏针辅助组整体手术时间稍长于普通钩针组（P<0.05），但对于疝囊体积>10 000 mm3的复杂性巨大斜疝，利用克氏针辅助，其手术操作时间与正常斜疝手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。克氏针的使用并非单纯根据疝囊口径决定，部分巨大疝内环处腹膜相对平整，输精管显示较清晰，疝钩针可顺利越过输精管，无需额外辅助。还有部分普通型斜疝口径较小，但内环处瘢痕组织较重，单纯使用钩针无法越过输精管，此时也需要克氏针进行额外辅助操作。（5）对于腹股沟区缺损较宽的巨大疝患儿，有学者建议可在内环口结扎后将同侧脐内侧皱襞与疝环后外侧腹膜进行缝合加强修补，减少术后复发［16］。SPLPEC术行此加强手术难度较大，本研究中巨大疝均未进行此加强修补术，而是行双丝线结扎内环口，术后随访无一例巨大疝复发。（6）对于网膜或脂肪组织嵌入疝囊且黏连的斜疝，可尝试用克氏针分离，分离困难者应适时增加至三孔腹腔镜手术或中转开放手术，单纯增加一个操作钳并不能起到很好的效果。（7）极少数女性患儿疝内环处并无重要结构，SPLPEC术相对简单，但部分患儿疝囊巨大，后腹膜与腹壁组织黏连严重，增加克氏针辅助可同样起到很好的治疗效果。与以往各种改进的单孔腹腔镜腹股沟斜疝手术方式相比，克氏针辅助治疗复杂性斜疝具有以下优点：（1）克氏针辅助可起到与操作钳辅助相同的效果，能够很好地协助展平内环口处腹膜组织，便于钩针跨越输精管和精索血管，缩短了复杂性腹股沟斜疝的手术时间；（2）克氏针易获取，无需对其进行额外改制，可随时使用，且成本低；（3）操作简便，有克氏针配合更易操作，降低了复杂性腹股沟斜疝的手术难度，且大大降低了输精管及精索血管损伤的可能性，对于初学者来说缩短了学习曲线。当然此法同时也存在一定局限性：（1）克氏针辅助关闭巨大疝内环口，同时进行脐内侧皱襞与疝环后外侧腹膜进行缝合加强修补较困难，本组仅行单纯双丝线结扎内环口，因随访时间有限，虽未见巨大疝复发的病例，但仍需更长时间的随访以评估手术效果；（2）对于极少数大网膜嵌顿或网膜组织与疝囊底部黏连较重的病例，单用克氏针往往不能很好地分离网膜组织，这类患儿需行三孔腹腔镜手术或转开放手术。综上，利用克氏针辅助经脐单孔腹腔镜下双钩疝针水分离经皮腹膜外结扎术治疗儿童复杂性腹股沟斜疝，既与双孔腹腔镜增加额外辅助钳一样操作方便，又与单孔腹腔镜一样无瘢痕。手术创伤更小、疼痛更轻、恢复更快，符合微创理念，简单易学，无需进行器械改制，且成本低。具有较好的可行性与安全性，适合临床推广应用。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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