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作者：李梅婷 江河 张仪 李璟昊 周挥茗 李小梅通信作者：李小梅，Email：li-xiaomei@mail.tsinghua.edu.cn作者单位：清华大学第一附属医院（北京华信医院）心脏中心小儿科,北京 100016本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(22):1736-1740.引用本文：李梅婷,江河,张仪,等.普罗帕酮急诊复律儿童阵发性室上性心动过速的疗效及影响因素[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(22):1736-1740.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220523-00589.
摘要
目的 探讨静脉注射普罗帕酮转复儿童阵发性室上性心动过速（PSVT）的安全性和有效性，分析影响疗效的相关因素。方法 回顾性分析2014年9月至2021年10月于清华大学第一附属医院心脏中心小儿科住院接受普罗帕酮急诊复律治疗的169例PSVT患儿的临床资料。169例患儿中，男118例，女51例，年龄（2.84±2.91）岁（14 d～13岁）。按照年龄分为≤1岁组、>1～3岁组、>3～7岁组、>7岁组。组间比较计量资料采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验。结果 169例PSVT患儿中，≤1岁65例（38.5%），>1～3岁47例（27.8%）；>3～7岁40例（23.7%）；>7岁17例（10.1%）；24例（14.2%）合并先天性心脏病，153例（90.5%）首次就诊原因为非特异性表现。4.1%（7/169例）的患儿并心动过速性心肌病，有效复律后左心室射血分数由（44.0±4.0）%上升至（53.7±6.9）%（t=-4.700，P=0.003）。缓慢静脉注射普罗帕酮总体显著有效率为74.0%（125/169例）。比较不同用药次数的显著有效率，总体（多次）静脉注射显著有效率［74.0%（125/169例）］明显高于首次静脉注射显著有效率［53.3%（90/169例）］，差异有统计学意义（χ2=15.657，P<0.001）。比较不同年龄组显著有效率，≤1岁患儿组（60.0%，39/65例）明显低于>1岁组（82.7%，86/104例），差异有统计学意义（χ2=10.696，P=0.001）。比较不同剂量组（1.5 mg/kg及1.0 mg/kg），≤1岁时，1.5 mg/kg组显著有效率（51.1%，23/45例）明显高于1.0 mg/kg组（20.0%，4/20例）（χ2=5.519，P=0.019）；>1岁时，2种不同剂量组显著有效率比较差异无统计学意义（57.9% 比 62.1%，χ2=0.180，P=0.671）。静脉注射普罗帕酮不良反应率为9.5%（16/169例），其中1例表现为严重低血压，发生于伴右心功能不全的三尖瓣下移畸形患儿；15例发生心脏传导异常，均短时间内自行恢复。伴心功能轻中度损伤患儿未发生心功能恶化。结论 静脉注射普罗帕酮复律儿童PSVT相对安全有效，显著有效率为74.0%，其复律成功率与年龄、剂量及用药次数相关。静脉注射普罗帕酮复律不良反应发生率虽低，但在心功能明显受损或心动过速持续无休止心功能损伤程度不明时应避免选用，警惕心功能恶化。
关键词
阵发性室上性心动过速；普罗帕酮；静脉注射药；儿童；婴儿
室上性心动过速，即起源于希氏束以上的心动过速，是儿童最常见的快速型心律失常，19岁以下人群发病率为每年13/10万，其中阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是其主要类型［1-2］。目前导管消融术虽是根治PSVT的首选方法［3］，但PSVT突发的急诊复律手段仍以抗心律失常药物为主［1-2］。由于儿童的生长发育特点及抗心律失常药物的不良反应，在儿科急诊复律静脉应用可供选择的抗心律失常药物非常有限，普罗帕酮是我国儿科可供选择的常用药物，但国内外关于静脉注射普罗帕酮急诊复律儿童PSVT的有效性及相关因素研究报道较少，且多为小样本研究［4-5］。本研究总结169例PSVT患儿的临床资料，旨在分析普罗帕酮终止儿童PSVT的安全性、有效性及影响因素。
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资料与方法1.1 临床资料 回顾性分析2014年9月至2021年10月于清华大学第一附属医院心脏中心小儿科住院接受普罗帕酮急诊复律治疗的169例PSVT患儿的临床资料。其中男118例，女51例；年龄（2.84±2.91）岁（14 d～13岁）。记录患儿发病年龄、就诊年龄、性别、首次就诊原因、是否合并感染、是否合并先天性心脏病（先心病）、心动过速发作持续时间及心率。本研究患儿监护人均知情同意，并通过医院医学伦理委员会批准［批准文号：（2020）伦审研第（03）号］。1.2 研究方法 1.2.1 PSVT心电图诊断标准［1-2］ （1）心动过速突发突止，QRS波窄而匀齐，QRS∶P=1∶1；（2）部分可见逆行P′波，位于QRS波之后，T波起始或升支，或难以辨认；（3）无室房分离现象；（4）如为显性预激综合征则心电图在窦性心律下可见预激波。1.2.2 心动过速性心肌病诊断标准［6］ 若心动过速持续或反复发作，左心室射血分数（LVEF）低于50%，左心室舒张末期内径大于同体表面积儿童正常值上限，经有效控制心动过速后心功能恢复正常。1.2.3 血流动力学评价 （1）关注患儿意识及精神状态、口唇颜色、四肢皮温等；（2）持续心电监护，监测心律/率、血压、经皮氧饱和度（SPO2）变化；（3）患儿接受治疗前后行超声心动图检查，评价心脏结构及功能。1.2.4 年龄分段 根据年龄分为≤1岁组、>1～3岁组、>3～7岁组、>7岁组。1.2.5 药物剂量及用药原则 （1）普罗帕酮（广州白云山明兴制药有效公司）：1.0～1.5 mg/（kg·次），等倍稀释心电监测下缓慢静脉注射，如未有效复律，间隔5～10 min可重复给药，累积剂量<5 mg/kg，根据病情需要，可以在静脉负荷量后予以维持量5～7 μg/(kg·min)静脉持续泵入；（2）超声心动图显示心功能损伤、LVEF<40%应避免应用；（3）若暂无条件行超声心动图评估心功能者，心动过速持续>2 h避免应用。1.2.6 药物疗效判定 （1）显著有效：心动过速完全转复并维持窦性心律≥2 h；（2）部分有效：用药后转复为窦性心律，但不能维持窦性心律或维持窦性心律<2 h；（3）无效：心动过速不能转复为窦性心律。1.2.7 药物不良反应监测 是否出现恶心、呕吐、头晕、头痛等系统性不适症状；是否出现PR间期延长>15%、QTc>460 ms等；是否出现药物相关的致心律失常作用，包括房室传导阻滞、窄QRS波性心动过速蜕变为宽QRS波性心动过速、心脏停搏、猝死等。1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用x̄±s表示，组间比较应用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用M（Q1,Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以自然数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
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结果2.1 临床特点 169例PSVT患儿中，≤1岁65例（38.5%），>1～3岁47例（27.8%）；>3～7岁40例（23.7%）；>7岁17例（10.1%）；169例患儿发病年龄0.5（0.1，1.9）岁；本次心动过速发作用药年龄2.0（0.5，3.8）岁；心动过速发作时心室率(216.9±32.8)次/min(140～300次/min)，心动过速发作频率7（4，15）次/年，心动过速持续时间为1.5（0.5，3.0） h。169例患儿PSVT首发就诊原因中，90.5%（153/169例）为非特异性表现，包括呼吸道、消化道等感染61例（36.1%），纳差、乏力、烦躁、喂养困难等全身状态差48例（28.4%），腹痛、呕吐等消化道症状13例（7.7%），家长发现心跳快13例（7.7%），体检10例（5.9%），宫内产前就诊时发现8例（4.7%）；9.5%为心悸（12例）、头晕（2例）、晕厥（2例）。13.0%（22/169例）的患儿心动过速发生于感染期，以呼吸道感染为主（63.6%，14/22例）。14.2%的患儿（24/169例）合并先心病，其中合并房间隔缺损等简单先心病15例。169例患儿静脉注射普罗帕酮前后意识均清醒；1例（0.6%）出现低血压、口唇发白、四肢皮温凉及头晕不适，余患儿精神状态、口唇颜色、皮温、血压及SPO2用药前后未见明显差异。4.1%（7/169例）的患儿并发心动过速性心肌病，心动过速持续时间为6.3（5.0，9.0） h，而非心动过速性心肌病患儿心动过速持续时间为1.2（0.5，2.5） h，2组比较差异有统计学意义（Z=134.500，P=0.001）。PSVT 有效复律后，LVEF由（44.0±4.0）%上升至（53.7±6.9）%，差异有统计学意义（t=-4.700，P=0.003）。2.2 药物疗效 2.2.1 有效率 169例患儿缓慢静脉注射普罗帕酮总体显著有效率74.0%（125/169例），转复窦性心律时间为5.0（3.0，12.5） min，其中首次静脉注射普罗帕酮显著有效率53.3%（90/169例），转复窦性心律时间为4.0（3.0，5.0） min；79例部分有效及无效患儿中有57例间隔5 min第2次缓慢静脉注射普罗帕酮，显著有效率为38.6%（22/57例，5例为首次静脉注射无效者；17例为首次静脉注射部分有效者，其中6例再次静脉注射转复窦性心律后予持续泵入普罗帕酮），转复窦性心律时间为18.0（15.8，20.5） min；35例第2次静脉注射部分有效及无效患儿中有17例间隔5 min后第3次静脉缓慢注射普罗帕酮，显著有效率 64.7%（11/17例，7例为静脉注射后予以持续泵入普罗帕酮）。总体部分有效率12.4%（21/169例），首次静脉注射普罗帕酮部分有效率23.1%（39/169例）。169例患儿中19例患儿为缓慢静脉注射普罗帕酮后持续泵入普罗帕酮以维持窦性心律，显著有效率为68.4%（13/19例），转复窦性心律时间为26（20，110） min，其中6例为首次静脉注射部分有效者，第2次静脉注射转窦后予以维持泵入；1例为前2次静脉注射无效者（心率可下降50次/min左右），第3次静脉注射转窦后予以维持泵入；1例为前2次静脉注射无效者（心率总体下降40次/min左右），第3次静脉注射后予维持泵入8 h转复窦性心律；2例为首次静脉注射无效、第2次静脉注射部分有效者，第3次静脉注射后分别予维持泵入3 h、5.5 h后转复窦性心律；3例为前2次静脉注射部分有效者，第3次静脉注射转复窦性心律后予以维持泵入。静脉注射普罗帕酮首次（53.3%，90/169例）与总体（多次）（74.0%，125/169例）显著有效率比较，差异有统计学意义（χ2=15.657，P<0.001）。合并先心病或感染者静脉注射普罗帕酮显著有效率分别为70.8%（17/24例）、68.2%（15/22例）；普罗帕酮显著有效率与是否合并先心病［74.5%（108/145例） 比 70.8%］或感染［74.8%（110/145例）比 68.2%］差异无统计学意义（χ2=0.142，P=0.706；χ2=0.439，P=0.508）。2.2.2 不同年龄组药物疗效 年龄≤1岁组，总体显著有效率60.0%（39/65例），总体部分有效率16.9%（11/65例）；>1岁组，总体显著有效率82.7%（86/104例），总体部分有效率9.6%（10/104例）；2组不同年龄患儿总体显著有效率比较差异有统计学意义（χ2=10.696，P=0.001）。结果见表1。
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讨论PSVT是儿童时期最常见的心律失常，其发病率约为1.03/1 000［7］，为儿科常见的急症之一［7-8］。由于儿童患者症状的不典型性、表达能力受限、PSVT的自限性及儿科医师对疾病认识的不充分性可能致其真正发病率被低估。本组169例患儿中90.5%首发症状为非特异性，多以感染、喂养困难、烦躁等就诊时查体发现，因此在临床工作中接诊上述患儿时需警惕快速性心律失常的可能，以防误诊、漏诊导致心动过速持续损伤心功能。儿童PSVT持续发作未能及时转复为窦性心律可损伤心功能，导致心动过速性心肌病，其为可逆的获得性心肌病，心动过速终止后，心功能可明显改善并恢复正常［6］。本组资料中心动过速性心肌病发生率为4.1%，其心动过速持续时间为6.3（5.0，9.0） h，有效控制心动过速后，心功能均明显改善。因此PSVT发作应尽快终止心动过速或积极控制心室率，防止心动过速性心肌病的发生。为尽快终止PSVT需静脉应用抗心律失常药物，我国儿科常用药物为三磷酸腺苷（ATP）、普罗帕酮等。ATP虽为急诊复律的一线用药［1-2］，但儿童转复率仅为44.2%［9］，特别是在婴儿中转复律低至9%～35%［9-10］。普罗帕酮为 Ⅰc类抗心律失常药物，主要为Na通道阻滞功能，兼有β受体阻滞及较弱的Ca离子拮抗作用，可以减慢房室结及旁路的传导速度，在PSVT中对旁路及快径的逆传功能抑制作用更加突出，从而达到终止心动过速的效果［5,11-12］。关于普罗帕酮对儿童PSVT复律效果、不良反应及影响因素的研究国内外报道极少，且均为小样本量研究，缺乏可靠的研究数据。有文献报道［5,13-14］，儿童 PSVT 静脉注射普罗帕酮急诊复律的显著有效率为 60.0%～85.7%（纳入10～36例患儿，剂量为 0.7～1.5 mg/kg）。本组169例儿童PSVT普罗帕酮急诊转复总体显著有效率为74.0%。本研究结果显示，普罗帕酮急诊复律有效率与用药次数、年龄及剂量相关：（1）有效率与用药次数相关：首次缓慢静脉注射普罗帕酮显著有效率为53.3%，而重复用药（总剂量<5 mg/kg）显著有效率可提升至74.0%，考虑为重复用药提高血药浓度接近负荷量可提高有效率。（2）有效率与年龄相关：婴儿复律成功率低于其他年龄组。比较≤1岁和>1岁组，总体显著有效率（60.0%比 82.7%）及首次静脉注射显著有效率（41.5%比 60.6%）差异均有统计学意义。而1岁以上3个年龄组之间差异无统计学意义。（3）有效率与单次静脉注射药物的剂量部分相关：比较总体 1.0 mg/kg 和1.5 mg/kg 剂量组显著有效率差异无统计学意义。但在≤1岁年龄组，每次1.5 mg/kg剂量组的显著有效率明显高于1.0 mg/kg剂量组（51.1%比20.0%）；而在>1岁组，2种不同剂量的显著有效率比较差异无统计学意义。提示婴儿期采用单次1.5 mg/kg剂量可提高复律的成功率。复律有效性年龄差异可能的原因：（1）年龄越小，心脏兴奋性和传导性越强，抗心律失常药物不易阻断折返环路兴奋的传导［15］；（2）部分婴儿房室瓣环纤维化尚未完善，多旁路发生率相对较高，可形成旁路与旁路间的折返环路［16-17］。普罗帕酮的主要不良反应为心肌的负性肌力及致心律失常作用［4，18］，表现为房室传导阻滞、室内差异性传导、非持续性心动过速蜕变为持续性心动过速、心脏骤停、猝死等。一项欧洲多中心关于儿童心律失常患者口服普罗帕酮安全性的研究显示其不良反应总体发生率约为2.5%［18］，其中心脏骤停及猝死发生率为0.6%，多发生于合并结构性心脏病的患儿。有研究报道在伴心功能轻中度损伤的室上性心动过速成人患者中，应用静脉普罗帕酮复律成功率达88.9%，且未发生心功能恶化［19］。本组1例发生系统性不良反应，为伴右心功能不全的复杂先心病患儿。心脏传导异常发生率为8.9%，均短时间内自行恢复正常。心功能轻中度损伤患儿未发生心功能恶化。有研究报道存在心室收缩功能障碍可增加普罗帕酮的负性肌力作用，如合并先心病则更易诱发心力衰竭的恶化［20-22］。本组患儿未发生心脏骤停及猝死等严重不良反应，可能的原因为对心功能明显损伤的患儿未选择应用普罗帕酮。对于心功能轻中度受损患儿，应用普罗帕酮需谨慎，可减慢静脉注射速度并严密监测血压、心率、心律的变化。在心功能明显受损或心动过速持续无休止心功能损伤程度不明时，应避免使用普罗帕酮。综上所述，静脉应用普罗帕酮可相对安全有效地终止儿童PSVT，总显著有效率为74.0%，其复律成功率与年龄、剂量及用药次数相关。婴儿复律成功率低于其他年龄组，但与单次用药剂量呈正相关。重复用药（总剂量<5 mg/kg）复律成功率高于单次用药。在持续心动过速伴心功能轻中度损伤患儿中应用静脉普罗帕酮复律虽未发生心功能恶化，但需谨慎选用。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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