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作者：王琦1,2 靳蓉2 陈敏2 韩冰1 谢汝佳1 孙永烽2 程星2 吴炜2 杨勤1 通信作者：杨勤，Email：qinyang@gmc.edu.cn作者单位：1贵州医科大学基础医学院病理生理学教研室，贵阳 550004；2贵阳市妇幼保健院呼吸科，贵阳 550003本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1786-1792.引用本文：王琦,靳蓉,陈敏,等.儿童塑型性支气管炎早期预警分析及可弯曲支气管镜治疗的临床研究[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1786-1792.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220617-00732.
摘要
目的 研究儿童塑型性支气管炎的临床特征及病原学分布特点并分析其早期预警指标，评估可弯曲支气管镜的临床诊治效果。方法 回顾性分析2019年1月至2021年2月贵阳市妇幼保健院收治的232例重症肺炎患儿的临床资料，根据支气管镜下表现分为塑型性支气管炎组（塑型组）和非塑型性支气管炎组（非塑型组），并收集患儿性别、年龄、临床表现、辅助检查、影像学特征、支气管镜所见和治疗情况并进行比较分析，组间比较采用t检验或χ2检验。结果 本研究共纳入232例患儿，其中塑型组98例，非塑型组134例，两组患儿均以发热、咳嗽、气促为主要表现，塑型组发病年龄（54.640±37.085）个月，非塑型组发病年龄（14.870±19.813）个月，两组发病年龄比较差异有统计学意义（t=9.656，P<0.001）；塑型组平均住院天数（16.133±6.227） d，非塑型组平均住院天数（12.690±4.287） d，两组住院天数比较差异有统计学意义（t=4.721，P<0.001）；塑型组发热天数（10.090±3.473） d，非塑型组发热天数（6.030±4.850） d，两组发热天数比较差异有统计学意义（t=5.654，P<0.001）；塑型组发病年龄、住院天数、发热天数均大于非塑型组（均P<0.001）；塑型组体格检查呼吸音减低40%（39/98）明显高于非塑型组6%（8/134）；塑型组血氧分压（PO2）、血氧饱和度（SO2）均低于非塑型组（均P<0.01）；塑型组中性粒细胞比例（N）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、D二聚体均高于非塑型组（均P<0.01）；塑型组影像学肺实变73%（72/98）、肺不张33%（32/98）、胸腔积液34%（33/98）；非塑型组肺实变65%（87/134）、肺不张5%（7/134）、胸腔积液3.7%（5/134）；塑型组患儿检出首要病原为肺炎支原体（MP）（46.9%），明显高于非塑型组（11.1%）；两组患儿入院均行可弯曲支气管镜检查，塑型组（2.960±1.157）次，非塑型组（1.140±0.371）次；塑型组98例患儿中95例均好转出院，2例转院，1例死亡，非塑型组134例患儿均好转出院。结论 临床上学龄前及学龄期儿童、发热≥10 d、PCT、CRP、LDH、D二聚体可作为塑型性支气管炎的早期预警信号，MP仍是形成塑型性支气管炎的首要病原，可弯曲支气管镜技术是及时明确诊断、有效治疗的关键措施。
关键词
儿童；塑型性支气管炎；可弯曲支气管镜；介入治疗
塑型性支气管炎（PB）是气管支气管内生成厚而黏的肺支气管树样管型，堵塞气道，而引起呼吸窘迫［1］，为儿科少见的急危重症，临床上病情进展快，诊断困难，易造成误诊漏诊。近年来，随着可弯曲支气管镜诊疗技术的不断发展，该技术已广泛应用于儿童呼吸系统疾病的诊治，尤其在儿童呼吸系统疑难、危重疾病的诊断及鉴别诊断发挥了十分重要的作用。本研究对232例重症肺炎患儿经可弯曲支气管镜肺介入治疗的临床病历资料进行回顾性分析及总结，探索并分析PB患儿临床特征性表现与病原学、影像学等实验室检查结果以及经可弯曲支气管镜肺介入治疗的疗效，为临床早期诊断及合理治疗提供临床依据，降低漏诊、误诊，为治疗儿童呼吸系统疾病提供新的有效手段和科学依据。
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资料与方法1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年2月贵阳市妇幼保健院收治的232例重症肺炎患儿为研究对象，结合病程、临床表现、影像学及相关实验室指标，在规范抗感染治疗的基础上予可弯曲支气管镜检查，根据镜下不同形态学表现给予灌洗、钳夹、毛刷等综合肺介入治疗。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2022-55）。本研究为回顾性研究，不涉及患儿诊治干预，已豁免知情同意。1.2 诊断标准 纳入标准：重症肺炎参考《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》的重症肺炎诊断标准［2］。1.3 分组 根据可弯曲支气管镜检查所见将患儿分为2组，A组为非PB组：经可弯曲支气管镜检查见条状及絮状分泌物阻塞支气管管腔，灌洗液中未见塑型性分泌物的患儿；B组为PB组：在可弯曲支气管镜下见分泌物堵塞支气管管腔，经可弯曲支气管镜肺介入治疗取出塑型性分泌物的患儿。1.4 研究方法1.4.1 操作设备 (1)奥林巴斯主机系统及电子支气管镜；(2) 奥林巴斯活检钳； (3)毛刷。1.4.2 术前准备 术前完善影像学、血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、乙型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体及心脏B超（必要时）等检查，禁食禁水6~8 h。与患儿监护人充分沟通并签署手术知情同意书。1.4.3 麻醉方式及支气管镜操作 根据患儿的病情特点选择合适麻醉方式［3］，依据患儿年龄、体重、气道病变部位及介入工具选择不同型号支气管镜，与常规支气管镜检查方法相同。1.4.4 支气管镜介入治疗 针对患儿病情及镜下情况选择合适的介入方式或联合应用介入方式。（1）支气管肺泡灌洗治疗：通过支气管镜工作孔道向支气管肺段内注入37 ℃ 9 g/L盐水或黏液溶解剂并随即抽吸清除呼吸道和／或肺泡中滞留的物质，负压通常为100~200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［4］。（2）钳取治疗术：选用合适的活检钳或异物钳通过支气管镜工作孔道，调整钳子距离钳取物的间距，使钳子包绕、扣紧钳取物，保持支气管镜、钳取物位于管腔正中缓慢上提支气管镜及钳子，避免蹭壁滑落，此种方法在钳取塑型性栓子时亦多配合肺泡灌洗一同治疗；（3）毛刷刷取治疗：经支气管镜工作孔道将毛刷送入靶支气管开口，使毛刷旋转缠粘住黏液栓，通过毛刷缠绕拖拽出塑型，经一次支气管镜操作不能完全取出的PB患儿，可在结合胸部物理治疗、黏液溶解剂的治疗下，多次行支气管镜治疗［3-4］。1.4.5 疗效观察及随访 对患儿在可弯曲支气管镜介入治疗前后的临床表现、氧分压、动脉血氧饱和度及肺部影像学等结果进行观察，评估疗效；于治疗后定期评估患儿临床表现、胸部CT等了解病情转归。1.5 标本采集 所有患儿入院后使用抗生素前抽取静脉血6~8 mL，除完善血常规、肝肾功、凝血功能及感染四项外，还需完善C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、淋巴细胞亚群及体液免疫等检测；支气管镜在到达肺内病变部位后，经支气管镜工作孔道注入37 ℃ 9 g/L盐水后，再采用 100～200 mmHg的压力吸入无菌容器中获取肺泡灌洗液送检相关病原学检测，灌洗液的回吸收率≥40%。1.6 病原学检测 (1)病毒检测：采用免疫荧光法检测支气管肺泡灌洗液（BALF）中的7种呼吸道病毒，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感病毒 A 型（IFA）、流感病毒B型（IFB）、副流感病毒（PIV），按试剂盒产品实验操作步骤完成。（2）将采集的BALF接种到哥伦比亚血平板、中国蓝琼脂平板，放置35 ℃孵育箱中浮育18～24 h，分纯后采用法国生物梅里埃公司VITEK -Copact全自动细菌分析仪鉴定和药敏试验。（3）肺炎支原体（MP）检测：采用荧光定量聚合酶链反应（PCR）法检测BALF中MP-DNA，MP-DNA>1.0×103拷贝/L为阳性。（4）宏基因组测序（mNGS）检测：样品外送，完成DNA和RNA双程序测序。涵盖9 945种细菌、6 760种病毒、1 551种真菌、144种分枝杆菌、107种支原体/衣原体及305种寄生虫。1.7 统计学处理 应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料满足正态分布，结果以x̄±s表示，2组间指标水平采用独立样本t检验，计量资料满足正态分布，多组间指标比较采用单因素方差分析。不满足的采用非参数中的秩和检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异统计学意义。
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结果2.1 一般特征 B组发病年龄、发热时程、发热天数、住院时长、住院天数均高于A组（均P<0.001），见表1。
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讨论PB是指由于内生性支气管树样管型或黏稠物堵塞支气管，引起局部或广泛性气管支气管堵塞，导致肺部分或全部通气功能障碍、肺不张，最终引起严重的呼吸窘迫的一种呼吸急症，是一种较为少见的疾病［5］。PB的病因尚不明确，最早由Beitmann在1902年首次进行文献报道，曾其毅等［6］于2004年在国内首次进行报道。PB在全年龄段人群中均可发病，我国主要以儿童发病较多见［7］。本研究B组平均年龄4.5岁，与国内舒玲莉等［8］及国外报道［9-10］一致，平均年龄大于A组患儿，两组年龄差异较大，考虑PB发病年龄仍以学龄前期及学龄期患儿为主。PB发病机制尚不清楚，确诊需支气管镜与塑型分泌物病理检查，目前临床比较广泛采用Seear等［11］病理分型，共分2型，Ⅰ 型（炎症型）：病理涂片有大量炎性细胞和纤维素，细胞以中性粒细胞及嗜酸性粒细胞为主，发病与呼吸系统疾病有关；Ⅱ 型（非细胞型），病理涂片主要成分是黏液蛋白和纤维素，国外报道较多，主要发生在先天性心脏病及 Fontan术后［12］。本研究B组98例患儿无先天性结构性心脏病及手术等病史，均为下呼吸道感染，其中49例完善病理检查均见大量纤维素渗出及炎症细胞浸润，病理分型属于 Ⅰ 型。而本研究B组较A组发热时长更长，认为塑型形成与长期炎症持续存在有关，与黄晶晶等［13］研究结果一致，可将发热时长作为PB形成的早期预警指标之一，而本研究中B组发热病例数也更多，热程及住院时间更长，考虑是否与塑型性栓子在气道内导致更多炎性细胞浸润以及释放大量的炎性介质有关。根据既往报道MP、ADV、流感病毒（Inf V）、肺炎链球菌等多种病原体均可引起PB［14］，本研究中234例患儿均送检肺泡灌洗液完善病原学检测，其中PB组中MP感染比例最高，提示重症肺炎中MP仍是PB形成的首位病原，这与Li等［12］研究结果一致，这也是PB组发病年龄较大的一个原因。本研究中B组共6例EB病毒（EBV）感染，其中2例与MP混合感染，2例与ADV混合感染均为肺泡灌洗液中检查，单纯2例EBV感染为血清学阳性检出，故EBV感染是否能单独形成PB还有待进一步研究。但本研究首次提到结核感染及支气管异物病例发现PB，提示针对隐匿性异物或异物长期滞留于气道内，也会因长期慢性感染或免疫反应诱发PB可能。胸部影像学检查对于诊断PB有一定提示，本研究中B组均完善胸部CT检查，提示肺实变或肺不张病例数较A组显著升高，考虑与支气管树样黏液栓阻塞大部分支气管及支气管远端且短时间又难以清除继而引起通气功能障碍有关［8］，B组33例胸部影像学合并胸腔积液，其中MP感染占21例，与焦安夏等［15］研究结果一致，提示胸腔积液在PB中较常见，特别见于MP感染。本研究实验室结果方面，B组PO2［（75.91±11.35）%］较A组PO2［（81.85±17.59）%］明显降低，差异有统计学意义，提示支气管树样黏液栓子可导致患儿出现更为严重的气道阻塞和通气功能障碍，同时也预示病情的严重性。CRP、PCT的水平高低与感染严重程度存在相关性，间接反映了支气管黏膜炎性损害程度，同时也是患儿病情发展恶化及预后不良的重要信号［16］。D二聚体能够作为评估重症肺炎病情严重程度以及预后观察的指标之一，反映出机体处于体内高凝、纤溶亢进状态，合并有气道黏液栓堵塞的患儿D二聚体升高水平更为明显［17］。LDH是存在于多种脏器中的一种胞质酶，其水平可反映组织损伤、裂解的程度,在许多肺部疾病中普遍升高，并且与疾病严重程度相关［18］。本研究中A、B 2组CRP、PCT、LDH及D二聚体水平差异有统计学意义，与华军［19］及牟丹丹等［20］研究结果一致，可以作为早期预警PB的危险因素。IL-6与肿瘤坏死因子α（TNF-α）是重要的细胞促炎因子，作为内生性致热源，本研究结果显示B组IL-6与TNF-α较A组明显升高，是否能作为预警PB的危险因素还有待进一步研究证实。早期改善肺部通气功能，保持呼吸道通畅是感染相关性PB的治疗关键，最主要的方式就是尽快使塑型性黏液栓排出气道，而通过支气管镜取出塑型栓子是目前唯一能迅速缓解症状的治疗方法，迅速改善肺通气功能，提高氧分压［12］。本研究中所有患儿入院后除规范抗感染、雾化及祛痰等对症治疗外均完善可弯曲支气管镜检查，其中B组有96%(94/98)行2次或2次以上支气管镜检查，少数病例行电子支气管镜检查达5次以上。平均支气管镜（2.960±1.157）次；患儿取出塑型黏液栓后呼吸道症状均有好转，氧合改善；A组仅有13.4% (18/134)行2次或2次以上支气管镜检查，平均支气管镜次数（1.140±0.371）次；提示大部分PB患儿仅行1次支气管镜检查并不能完全将塑型黏液栓取出［21］，考虑与气道黏膜仍存在持续炎症及免疫变态反应导致塑型性黏液栓的再生与分布有关。这里要注意部分急危重症患儿除常规治疗及支气管镜介入治疗外，需要全身或局部使用糖皮质激素抑制过强的免疫反应以及静脉注射免疫球蛋白进行免疫支持［22］。98例PB患儿除1例因多器官衰竭导致死亡外，其余患儿经治疗后均好转出院，出院后仍规律坚持进行雾化、体位引流及肺部理疗等，随访病例没有PB复发情况，多数病例3个月内复查胸部影像学病变基本吸收，仅有少部分患儿6个月~1年复查胸部影像学仍提示部分后遗病变，提示对于PB除住院期间治疗外仍需关注院外肺康复治疗。PB为儿童较少见的急危重症，临床早期不易鉴别，针对存在急性起病、发热时间较长、伴气促、呼吸困难及呼吸音减低等临床表现及炎症反应增强、呈高凝状态的学龄前至学龄期患儿，经氧疗或呼吸支持仍不能改善氧合者，应高度警惕PB形成可能。除规范抗感染治疗外可弯曲支气管镜的介入时机尤为重要，该技术除作为诊断PB的金标准外是能够及时有效解除气道梗阻，减少并发症及降低致死、致残率的关键措施，有助于提升儿科医师对该病的诊治水平。MP感染仍作为形成PB的首要病原，应关注后期后遗症的发生、保持动态随访并做好呼吸康复治疗。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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