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作者：陈红苓 徐俊杰 魏绪霞 符晓莉 薛宁通信作者：薛宁，Email：xuening998@163.com作者单位：济南市儿童医院/山东大学附属儿童医院消化科，济南 250022本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1803-1806.引用本文：陈红苓,徐俊杰,魏绪霞,等.微探头超声内镜在儿童上消化道隆起病变诊治中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1803-1806.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211030-01281.
摘要
目的 研究微探头超声内镜在儿童上消化道隆起性病变诊治中的临床应用价值。方法 回顾性分析2018年1月至2021年6月济南市儿童医院消化科胃镜检查发现上消化道隆起病变并行微探头超声内镜检查患儿的临床资料，总结儿童上消化道隆起病变超声内镜特点，并与病理结果进行对比。结果 共行超声内镜扫查患儿29例，其中异位胰腺12例（41.4%），Brunner 腺增生4例（13.8%），囊肿3例（10.3%），十二指肠副乳3例（10.3%），胃腔外压迫2例（6.9%），淋巴瘤2例（6.9%），胃重复畸形1例（3.4%），间质瘤1例（3.4%），平滑肌瘤1例（3.4%）。根据超声微探头的检查结果，对其中15例隆起性病变行深挖活检、内镜下治疗并送病理，微探头超声诊断与病理诊断符合率为93.3%（14/15）。结论 微探头超声内镜对儿童常见的上消化道隆起病变具有良好的诊断及鉴别诊断作用，并可指导临床行镜下治疗。该项检查应用于儿童安全可靠。
关键词
儿童；微探头超声内镜；上消化道隆起病变
随着内镜技术的不断普及和发展，越来越多的上消化道病变被及时发现。上消化道隆起病变指起源于黏膜及黏膜以下病变所致黏膜表面隆起，但黏膜上皮无明显改变的病变［1］。消化道隆起病变主要由炎症、囊肿、肿瘤及外压等多种因素导致，多见于成人，儿童少见。普通消化内镜仅能发现黏膜的表浅病变，对于黏膜以下及深层病变往往不能得到满意结果；超声内镜能显示消化道管壁的层次结构，对各种消化道隆起病变的鉴别诊断有重要作用。本研究通过对29例上消化道隆起病变患儿行微探头超声内镜检查，探讨该项检查在儿童上消化道隆起病变中的应用价值，以期为临床相关研究提供参考。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性研究。收集2018年1月至2021年6月在济南市儿童医院消化科完成胃镜检查发现上消化道隆起病变并行微探头超声内镜扫查的患儿29例（同期共行胃镜检查2 976例），其中男17例，女12例；年龄3～16岁［(6.23±3.18)岁］。纳入标准：（1）0～16岁；（2）因腹痛、呕吐等上消化道症状行胃镜检查发现上消化道隆起病变，随后行微探头超声内镜扫查。排除标准：（1）年龄>16岁；（2）排除食管狭窄、幽门梗阻等其他上消化道疾病者；（3）具有麻醉和/或胃镜检查禁忌证者。剔除囊肿、外压及十二指肠副乳等14例，余15例患儿根据病情分别行深挖活检、内镜下治疗或外科手术治疗，术后行病理学检查。本研究通过山东大学齐鲁儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：QLET-IRB/T-2021033），患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 主要器械 Olympus 公司（日本）EVIS-260 型电子胃镜、EU-M2000 型超声主机、UM-2R 微型超声探头，包括有12 mHz、20 mHz 两种频率。1.2.2 临床资料分析 回顾性总结分析胃镜检查发现上消化道隆起病变并行微探头超声扫查患儿的消化内镜检查、治疗和/或病理组织学检查结果，计算微探头超声内镜对儿童上消化道隆起病变诊断的符合率，并评估该检查的安全性。观察项目：超声内镜检查结果，包括隆起病变分布、超声内镜特点、诊断等；超声内镜与病理诊断情况；并发症情况，包括误吸、黏膜损伤、出血、穿孔等。1.2.3 微探头超声检查 术前常规禁食、禁水6 h，建立静脉通道，在心电监护下，麻醉师静脉滴注丙泊芬（2～3 mg/kg）进行麻醉，根据病变位置决定是否行气管插管。患儿取左侧卧+头高脚低位，微探头采用水浸法，排除气体干扰，并于距离病变部位2～3 mm处行360°连续旋转扫描，了解病变范围、层次、起源、回声特点、与周围脏器及毗邻关系等。1.2.4 治疗方案 根据超声内镜结果选择不同治疗方案：腔外压迫及十二指肠副乳不予处理；囊肿定期随诊；其余分别采用内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术治疗。1.3 统计学处理 应用统计学软件SPSS 16.0进行统计分析,计量资料以x̄±s表示,计数资料以例(%)表示。
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结果2.1 超声内镜检查结果 在2 976例胃镜检查人群中，发现有上消化道隆起病变患儿29例（0.97%），对其行超声内镜扫查，病变分布常见位置依次为胃、十二指肠和食管。通过超声内镜诊断如下：异位胰腺12例（41.4%）（胃窦部多见），Brunner 腺增生4例（13.8%），囊肿3例（10.3%）（食管下段多见），其中胃囊肿2例、食管囊肿1例，十二指肠副乳3例（10.3%），胃腔外（胰腺）压迫2例（6.9%），淋巴瘤2例（6.9%），胃重复畸形1例（3.4%），间质瘤1例（3.4%），平滑肌瘤1例（3.4%）（表1、图1~3）。
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讨论超声内镜探头包括微探头、环型及扇型探头。微探头超声内镜具有超声频率高、成像清晰、小巧灵活、适用面广等特点，尤其适用于食管、胃、十二指肠等表浅部位病变的诊断及低年龄组儿童检查；此外，微探头超声内镜在发现病变的情况下，无需二次更换内镜，可有效降低操作损伤风险，更宜在儿童中应用。Attila等［2］对38例平均年龄13.5岁的儿童行上消化道超声检查（和/或超声引导下针吸活检）后发现，上消化道黏膜下病变主要包括胃溃疡1例、幽门前囊肿1例、胃囊肿1例、胃息肉1例、异位胰腺2例。本研究显示，在2 976例胃镜检查中，共发现上消化道隆起病变29例，检出率为0.97%，病种主要包括异位胰腺、Brunner增生、囊肿等，仅2例术后经病理证实为恶性淋巴瘤，提示此类病变儿童少见且主要以良性为主。异位胰腺是指生长在胰腺以外的孤立胰腺组织，拥有独立的血液供应和神经支配，可发生于消化道及腹盆腔任何部位，以胃及十二指肠最为多见，占总数的50％以上，患者年龄多为30～50岁，男性居多，儿童相对少见［3-4］。本研究显示，儿童上消化隆起病变以异位胰腺居多（41.4%），主要分布在胃窦部位,提示异位胰腺是儿童胃部最常见的隆起性病变，且异位胰腺分布特点与成人类似，儿童异位胰腺在上消化道隆起病变中所占比例目前尚无具体数据，考虑与儿童胃肠镜检查偏少有关。异位胰腺通常无明显临床症状或症状缺乏特异度，影像学上易与其他消化道肿瘤相混淆，目前超声内镜及CT是诊断异位胰腺最常用的影像学方法［4-6］。超声内镜下异位胰腺表现为边界模糊、腺管样结构、低回声或混合回声、可异位多层黏膜组织。有研究根据异位组织深度将异位胰腺超声下表现分为4种类型：单纯黏膜下型、黏膜下和黏膜层混合型、黏膜下和固有肌层混合型、完全混合型［7］。本组儿童异位胰腺病例微探头超声内镜特点为：边界清晰的类圆形结节，以均匀中等或偏高回声为主，部分病变内可见纤细管状结构，异位层次以黏膜下和黏膜层混合型多见，与成人异位胰腺超声内镜特点基本一致。异位胰腺缺乏特异性临床表现，术前诊断较困难，确诊需依靠病理检查。囊肿临床较为常见，为黏膜下非肿瘤性病变，其超声内镜主要表现为无回声病变，少部分可呈低回声。囊肿内部存在回声差异可能与囊肿内囊液黏稠度有关，临床上超声内镜无回声的囊肿，囊肿穿刺液为清亮透明液体，低回声表现的囊肿常含黏稠样分泌物，而无回声囊肿伴高回声碎屑则穿刺液为稠厚褐色液体或不能抽出囊液［8］。本研究显示囊肿部位主要发生在食管下段，微探头超声内镜表现为小的无回声病变，小的囊肿无需处理，可临床随访观察。本组患儿十二指肠黏膜隆起主要为Brunner腺增生和十二指肠副乳，二者分布位置有所不同，Brunner腺增生主要位于十二指肠球部，而十二指肠副乳则位于十二指肠降部。十二指肠副乳在常规胃镜下根据其位置和形态多可做出诊断，Brunner腺增生则较困难。Brunner腺增生微探头超声特点为起源于黏膜下层，类囊肿样改变，囊壁厚而不规则，中央可见低回声区；微探头超声内镜对Brunner腺增生的诊断有提示意义，但仍需与发生在十二指肠的异位胰腺相鉴别。Brunner腺增生可形成Brunner腺瘤，腺瘤常位于黏膜肌层以下，无明显包膜，直径可由数毫米至数厘米不等，但多数直径<1 cm［9］。Brunner腺瘤体较小时一般无临床症状和体征，当瘤体逐渐增大后则会产生相应的临床表现，主要为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及黑便等症状，腹部查体可见压痛、振水声等体征。此类肿瘤儿童报道少见［10］。腔外压迫主要由邻近的正常脏器，如肝、脾、胰腺等组织压迫胃肠所致，超声内镜下表现为胃肠腔各层结构清晰完整，无破坏和变化。本研究中，2例腔外压迫均为胃镜下发现隆起病变而微探头内镜超声检查提示胃壁结构完整，压迫源于胃壁旁胰腺组织，体现了超声内镜对腔外压迫良好的诊断和鉴别作用，也提示对原因不清的隆起病变需常规加做微探头内镜超声。成人上消化道隆起病变以间质瘤和平滑肌瘤最常见，平滑肌瘤和间质瘤超声图像相似，内镜超声下不易鉴别［11-12］。本组患儿对此类病变诊断均为个例，最终诊断均依靠病理及免疫组化结果，提示儿童平滑肌瘤和间质瘤少见，考虑此类病种差异与年龄有关。重复胃畸形及淋巴瘤临床罕见，超声内镜对此有一定鉴别意义，虽然本组也有发现，但临床确诊仍需病理协助。有研究表明，超声内镜对上消化道黏膜下病变总体诊断的符合率为89.9%～98.5%［13-14］。本组患儿微探头超声内镜与病理诊断总符合率为93.3%，提示微探头超声内镜对儿童上消化道黏膜下病变同样具有较高的定位及定性诊断价值。所有行微探头超声内镜检查的患儿除1例在静脉麻醉检查中出现误吸引发呛咳外，余均无并发症（黏膜损伤、出血、穿孔等）发生，说明该检查对于儿童安全可靠。患儿微探头超声扫查过程中的误吸可通过调整体位、注水量及气管插管（必要时）等措施避免。当然，微型探头也有一定的局限性，主要体现在：（1）探查范围偏小（2 cm左右），对较大的病灶显示效果不够理想；（2）不能实施超声引导下的穿刺活检；（3）穿透力相对较弱，对炎症修复瘢痕的组织难以诊断，也难以定性诊断周围淋巴结大。总之，微探头超声内镜对儿童常见的上消化道隆起病变具有良好的诊断及鉴别作用，可避免盲目的穿刺和切除治疗。该检查应用于儿童安全可靠。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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