【病例报告】Mowat-Wilson综合征伴先天性巨结肠、阴道闭锁1例并文献复习

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作者：李爽爽　赵勇　廖俊敏　张雅楠　谷一超　华凯云　王丁丁　黄金狮通信作者：黄金狮，Email：jsdr2002@126.com作者单位：国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院新生儿外科,北京 100045本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1822-1824.引用本文：李爽爽,赵勇,廖俊敏,等.Mowat-Wilson综合征伴先天性巨结肠、阴道闭锁1例并文献复习[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(23):1822-1824.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220501-00487.
摘要
对2021年3月首都医科大学附属北京儿童医院新生儿外科收治的1例Mowat-Wilson综合征（MWS）合并先天性巨结肠（HSCR）、阴道闭锁患儿的临床特征及基因特征进行回顾性分析。患儿，女，8月龄，以“便秘9 d，腹胀2 d”为主诉就诊，下消化道造影及直肠黏膜活检结果均提示HSCR，且存在特殊面容及运动发育落后。全外显子组检测示：ZEB2基因c.2761C>T（p.R921*）杂合突变，为自发性突变。行腹腔镜辅助经肛改良Soave根治术后患儿排便正常，随访期间未出现手术相关并发症。经康复治疗后患儿运动发育改善。文献复习发现2例女性病例，临床表现与本例患儿相似，但基因型不同。本病例拓展了ZEB2基因致病临床表型谱。
关键词
Mowat-Wilson综合征；先天性巨结肠；阴道闭锁
Mowat-Wilson综合征（Mowat-Wilson syndrome，MWS）是一种罕见的常染色体显性遗传病，1998年Mowat和Wilson首次报道并命名，多由染色体2q22-2q23的微小缺失或自发性突变引起［1］。ZEB2缺失或突变为主要致病因素［2-3］。MWS临床病例常表现智力障碍、先天性巨结肠(Hirschsprung′s disease，HSCR)、泌尿生殖器官畸形、便秘等。现报道首都医科大学附属北京儿童医院2021年3月收治的1例MWS伴HSCR、阴道闭锁的病例，总结其临床表现、辅助检查，并进行文献复习，以期提高对此类疾病的认识。
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临床资料1.1　一般资料　回顾性研究。患儿，女，8月龄，因“便秘9 d，腹胀2 d”入院。患儿入院前9 d出现便秘，入院前4 d当地医院就诊，予乳果糖口服、开塞露纳肛，可少量排便；入院前2 d，腹胀进行性加重，于本院就诊。患儿出生24 h内排胎便，3 d内排尽。发病前规律排便。患儿系第2胎，第2产，足月剖宫产，无窒息抢救史。出生体重3 800 g，运动发育落后于健康同年龄儿，4个月会抬头，7个月会翻身，8月龄仍不能独坐。家中有一姐姐，12岁，体健。父母非近亲婚配，均体健。否认家族遗传病史。入院查体：体重8.9 kg，身长72 cm，头围41 cm，特殊面容：眼距宽、眼眶深陷、耳垂隆起、低鼻梁、鹰钩鼻、小下颌。四肢无畸形，肌力正常，病理征阴性。专科查体：腹膨隆，无肠型、蠕动波，腹软，无压痛，肠鸣音弱，3次/min。肛查：裹手感（+），拔指少量排便。下消化道造影：骶2以下肠管形态僵硬，近端肠管扩张，考虑HSCR（短段-常见型）（图1）。直肠黏膜活检病理：齿状线上1 cm、1.5 cm黏膜下未见神经节细胞，可见增生神经纤维丛。伴发畸形排查：阴道超声：经腹探查，阴道上段内可见少量无回声，深度0.5 cm，长度约1.1 cm；自会阴部探查阴道远端区域，未显示确切含气阴道。本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准［批准文号：(2022)-E-157-R］，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。1.2　基因检测　完善患儿及直系亲属全外显子组检测，提示患儿携带ZEB2基因第8外显子c.2761C>T（p.R921*）杂合突变［4-8］，其父母均未携带该变异，为自发性变异（图2），MWS诊断明确。1.3　手术治疗　行腹腔镜辅助经肛改良Soave根治术，术中切除痉挛段5 cm、移行段2 cm、扩张段5 cm，诊断HSCR。术中探查发现阴道为一盲管，距阴道口0.5 cm处可探及以横隔（图3）。术后组织病理结果提示肠管肌间及黏膜下可见粗大神经纤维，未见神经节细胞，Calretinin（-）。1.4　术后随访　于术后1个月、3个月、6个月、1年随访。患儿体格发育同健康同龄儿，术后规律扩肛6个月，自主排便正常，无便秘、肛周感染、肠炎等并发症。随后，因经济条件原因家属拒绝进一步检查及评估，于当地康复治疗，患儿运动发育、语言发育较前有所改善，但仍落后于健康同龄儿。1.5　文献复习　英文检索关键词为Mowat-Wilson syndrom、Hirschsprung′s disease、vaginal atresia。中文检索关键词为Mowat-Wilson综合征、HSCR、阴道闭锁。对PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar及CNKI、万方、维普中文文献库进行检索，时间为1998年1月至2022年3月。最终纳入2项共2例病例报道［9-10］。Ishihara等［9］报道1例3岁女童MWS伴HSCR、阴道闭锁，该患儿有癫痫病史，头颅磁共振成像（MRI）无异常，遗传学检测示ZEB2基因2083C>T（R695*）变异。Ivanovski等［10］报道了1例女童MWS伴HSCR、阴道闭锁，无遗传学检测结果。这2例仅报道临床表现及基因检测结果，未对术后患儿排便情况及康复治疗后运动、智力发育情况进行描述。
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讨论MWS是一种由ZEB2变异引起的罕见常染色体显性遗传病，患病率为1∶70 000~1∶50 000［11］，发病无明显性别差异［10］。全球已报道MWS病例300余例［10］，中国共报道30余例［12-19］。目前MWS尚无统一的临床诊断标准，患者普遍存在ZEB2缺失、突变和染色体重排［20］，因此，MWS最终诊断仍依赖于基因检测。已报道的MWS病例多为ZEB2自发性突变，亦有部分为亲体低水平ZEB2体突变或性腺嵌合体突变［11］。HSCR为MWS最常见合并畸形之一，MWS合并HSCR者在既往报道中占43%~57%［21］。生殖系统畸形亦为MWS常见并发畸形，发生率约为41%，多为男性生殖系统畸形，女性生殖系统畸形罕见，目前已报道的MWS合并女性生殖系统畸形的病例仅2例［9-10］。国内未见类似报道。本例患儿为国内首例报道MWS伴HSCR、阴道闭锁病例，丰富了该综合征的临床表型谱。由于MWS伴HSCR、阴道闭锁罕见，本例患儿早期未确诊。由于患儿具有MWS特征性面容，且该运动发育迟缓，为进行病因诊断，行全外显子检测寻找致病基因，结合相关文献再次评估后，最终确诊为MWS。关于治疗，由于发病率低且相关文献极少，已报道的MWS伴HSCR患儿均采用根治手术［9-10］，但术后排便情况报道较少，有研究发现MWS伴HSCR术后并发症多、排便功能差，大部分患儿仍存在顽固便秘或腹泻，部分患儿需带瘘生存［22-23］，但该研究样本量小，且病例多为长段型和全结肠型HSCR，此类HSCR术后本身并发症发生率高，因此无法得出结论。本例患儿为短段型HSCR，术后短期随访排便正常、无并发症。因此，MWS合并HSCR术后排便功能及术后并发症发生是否与MWS相关，需更大样本量的研究得出结论。新生儿先天性阴道闭锁主要表现为腹部肿块、败血症、排尿困难等，主要通过超声或磁共振确诊，影像学亦有助于确定闭锁位置和长度，区分高位闭锁和先天性宫颈缺如。因新生儿期一期成形术后并发症多，再手术概率高，因此仅对伴大量阴道积液采取开窗引流。本例患儿虽合并阴道闭锁，但无阴道积液、无临床症状，因此本次手术未处理。综上，目前MWS 并发 HSCR 的患病率和表型仍未明确［24］，特征性面容识别、智力及发育评估、伴发畸形排查和遗传学检测对明确诊断尤为重要。目前MWS女性患儿合并泌尿生殖系统畸形报道少，但临床医师不可忽视此并发畸形存在可能性，以便制订全面的诊疗方案，辅导患儿家属对患儿尽早进行综合治疗。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）

《中华实用儿科临床杂志》
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