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| 面向临床，突出实用
作者：袁飒1,2 周豪钦3 张慧平4 应海燕5 简茹4 陈艳妮1,6通信作者：陈艳妮，Email：chenyannichil@163.com作者单位：1西安交通大学，西安 710061；2三二〇一医院儿童保健科，汉中 723000；3陕西中医药大学研究生院，咸阳 712046；4西安交通大学附属儿童医院新生儿重症医学科，西安710002；5三二〇一医院新生儿科,汉中 723000;6西安交通大学附属儿童医院儿童保健科，西安 710002本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(2):120-124.引用本文：袁飒,周豪钦,张慧平,等.婴儿运动能力测试在早产儿发育评估中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(2):120-124.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220614-00711.
摘要
目的 通过运用婴儿运动能力测试（TIMP）方法评估不同孕周早产儿运动发育特点及相关性，从而更好地根据TIMP测试结果制定个体化早期干预措施。方法 对2019年6月至2021年7月在三二〇一医院出生并随访的43名足月健康儿和77名早产儿进行前瞻性研究，早产儿按照出生胎龄分为早期早产组(39例)和晚期早产组(38例)，分别在胎龄40周及出生矫正年龄16周进行TIMP测评，足月健康组出生16周龄行TIMP测评，组间差异行方差分析或Mann-Whitney秩和检验，相关性行Pearson相关分析。结果 早期早产儿和晚期早产儿在胎龄40周［（65.74±6.52）分比（66.96±8.51）分］和矫正年龄16周［(101±10)分比(104±8）分］时TIMP评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；矫正年龄16周时足月组TIMP值［（108±10）分］,与早期和晚期早产儿比较差异有统计学意义（P<0.05），其中，早期早产组和晚期早产组的观察、仰卧位、仰卧位翻身3部分TIMP评分较足月组降低（均P<0.05），立位部分值较足月组升高（P<0.05）；早期早产儿组和晚期早产儿组胎龄40周与矫正年龄16周TIMP值均呈正相关（r=0.565、0.302,均P<0.01)。结论 不同胎龄早产儿与足月儿运动发育特点存在差异，对早期干预有指导意义，英文版TIMP测评对我国早产儿随访个性化评估及早期干预工作开展有积极的促进作用。
关键词
早期干预；婴儿运动能力测试；早期早产儿；晚期早产儿
随着围生医学和危重症诊疗技术的提高，早产儿出生和成活率增加，由于早产儿出生时神经元的迁移过程尚未完成［1］，过早暴露于宫外环境对脑发育造成不利影响，另外早产儿未成熟脑的基底核和海马易受损伤，使其出现脑神经损伤的可能性较足月儿增加。研究显示，胎龄<27周的超早产儿3岁时13.4%出现神经发育损伤，且神经发育损伤的发生率与胎龄显著相关［2］，此外，宫外环境对早产儿运动发育也有一定影响［3-4］。故探索早产儿运动规律的研究对早产儿脑损伤的早期诊断和干预都非常重要。运动是神经系统发育早期最主要表现形式，神经发育评估是目前临床早期发现神经发育损伤直接有效的方法，其中婴儿运动能力测试（TIMP）以其适用于早产儿并可指导早期干预而被专业人士普遍认可［5］。矫正年龄16周前是TIMP应用的窗口期，这个阶段不同胎龄早产儿TIMP的特点及与足月儿的差异对判断脑发育和制定干预方法非常重要［6］，本研究旨在通过队列研究，探究其特点和意义。
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资料与方法1.1 研究对象及分组 2019年6月至2021年7月在三二〇一医院出生并长期随访的新生儿，纳入标准：（1）早期早产儿组39例，胎龄≤33+6周；（2）晚期早产儿组38例，34周≤胎龄≤36+6周；（3）足月儿组43例，37周≤出生胎龄≤41+6周出生，围生期及出生后均无异常，后续跟踪评估均正常；（4）研究类型：前瞻性研究；（5）排除标准：先天发育畸形、遗传代谢疾病等先天性疾病除外。本研究通过三二〇一医院医学伦理委员会批准［批准文号：院伦理审（2019）003号］，参加此研究的婴儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。入组早产儿的人口特征及主要围生期临床特点见表1。
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结果2.1 胎龄40周时早期与晚期早产儿TIMP的差异分析 早期、晚期早产儿胎龄40周时TIMP总分和O1、E2、E3、E4、E5、E6及E7各部分值差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
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讨论3.1 目前国内早产儿运动评估的现状和困境 婴儿运动技能是在中枢和外周神经元参与下，骨骼和肌肉协调完成的，是神经系统发育的主要体现形式［11］。目前临床发现早产儿脑损伤的方法主要是通过运动进行评估［12］。然而我国起步晚，相关临床数据少，且多为近年陆续从国外引入，所以使用普及度低且缺乏使用有效性和指导意义的数据。目前国内应用较多的适用于婴儿的运动评估方法［12-13］ 主要有全身运动（GMs）评估、TIMP、新生儿行为观察法（NBO）、新生儿行为神经测定(NBNA）、Alberta婴儿运动量表（AIMS）、Hammersmith婴儿神经检查（HINE）、Peabody运动发育量表(PDMS)、粗大运动功能测试量表(GMFM)等。这些方法虽都适用于婴儿，但适用年龄段有一定差异，评估内容的侧重点和目的也存在不同。其中适用于早产儿的方法有GMs、TIMP和NBO，其余方法仅从足月儿开始使用。HINE主要通过颅神经、肌张力、姿势、运动、反射和反应的评估对神经系统发育现状和预测［14］，NBNA通过运动、反射、肌张力、姿势等对0~12月龄婴儿脑损伤的早期识别［15］，PDMS主要通过粗大运动和精细运动评估 0~72月龄儿童的运动发育水平［16］。AIMS通过观察 0~18月龄儿童自主运动，获取粗大运动发育在正常同龄儿中所占的百分比［17］。GMFM主要用于评估脑性瘫痪患儿的粗大运动功能［18］。适用于早产儿的3种方法中，GMs是一种预测早产儿神经系统损伤的评估方法，“痉挛同步性”和“不安运动缺乏”这2种特征对痉挛型脑性瘫痪预测敏感度达98%以上［19］。该方法不对患儿的运动发育是否落后作出具体判断，对早期干预的指导意义较弱［20］。NBO通过18项神经行为学的观察来描述婴儿的行为能力，主要用于指导父母适当的回应照顾，其对运动落后的干预意义同样较弱［21］。TIMP可用来对早产儿进行运动发育落后情况进行评估，并针对性地进行干预［22］。TIMP在早产儿运动发育评估及干预中的作用突出，陈艳妮教授团队首次将第5版英文版TIMP（http://thetimp.com）引入我国，于2014年正式发表了第1篇基于我国儿童数据的研究文章［23］。国内外很多学者针对TIMP与其他神经发育评估方法进行了对比，表明TIMP对早产儿运动发育评估信效度良好［10,14,24］，且对其远期运动、神经发育结局具有良好的预测效度［25］。马雪玲等［26］针对TIMP对早产儿运动发育异常的早期诊断价值进行了文献回顾，也得到了一致的结论。然而，由于TIMP引入国内较晚，临床研究数据少，故测评结果对临床指导意义不足，需要加大研究力度。3.2 早产儿运动发育的特点及干预措施 本研究发现，早期早产儿和晚期早产儿在胎龄40周、矫正年龄16周时TIMP评分呈正相关，提示早期早产儿和晚期早产儿胎龄40周TIMP测评结果对矫正年龄16周的运动发育的评估有预测意义。进一步研究发现，矫正年龄16周时早期早产儿与晚期早产儿运动发育评分较健康足月儿均有差异；巴西学者应用TIMP方法评估胎龄40周早产儿与足月儿运动发育特点，发现早产儿TIMP总评分均低于足月儿，提示早产儿的早期运动发育特点与同龄足月儿有差异［20］，本研究结果与之一致，因此，需要对早产儿运动发育进行早期评估及干预指导。本研究发现早产儿矫正年龄16周时TIMP评分与足月儿差异主要表现在以下4个方面；（1）早产组O1（观察）评分较足月儿低（P<0.05）。观察项目反映了婴儿自发性运动，包括头保持中线位、下肢抗重力运动，踢腿、孤立的手指和脚踝运动等。较多研究显示，由于生命早期早产儿神经系统发育的成熟度落后于足月儿，他们的感知觉能力及肌肉力量较足月儿弱，使得头部中线控制、上肢和下肢流畅的摆动、末端的分离运动等对感知觉要求较高的自发运动落后，提示感知觉能力和肌肉力量的干预是早产儿早期干预的重要内容。（2）早产儿E3评分较足月儿低（P<0.05），主要是仰卧位下保持头部中线和上肢中线运动能力较弱。中线运动成熟是人体压力中心（COP）稳定的表现，COP是神经系统通过控制肌肉活动实现身体平衡的质量中心点，头尾和内外位移是COP很重要的2个移动方向。Fallang等［21］通过运动力学分析发现早产儿在矫正年龄4个月时COP位移内向外侧方向较足月儿明显增加，而头尾方向位移较少，易出现仰卧位伸展姿势，不利于中位线运动的出现，本研究结果与之一致，也提示仰卧位中位线的运动模式输入是早产儿早期干预的主要内容之一。（3）早产儿组E4评分较足月儿低（P<0.05），与国外学者研究结果相近。澳大利亚学者通过AIMS的评估中发现，矫正年龄4月龄时早产儿较足月儿躯干主动伸肌较屈肌更有优势［22］，而无论是诱导上肢还是诱导下肢的仰卧位翻身，都主要需要主躯干屈肌来完成。这也提示对于早产儿的运动早期干预，促进躯干屈肌能力发育是一项重要内容。（4）早产儿组E7评分较足月儿高，主要是E7的躯干稳定伸展和支撑能力，这与巴西学者对早产儿及足月儿出生第1年发育轨迹的研究结果一致［27］。4月龄时部分原始反射仍存在（早产儿存在更明显），随意运动也开始出现（早产儿出现相对晚），所以立位站立时支撑反射和躯干屈肌伸肌的随意协同拮抗均起了作用。相较于足月儿，站立时的重力刺激下躯干支撑反射的应对在早产儿中占主导作用，这可能是站立位评估分值高的主要原因，同时要意识到并非早产儿站立位时躯干屈和伸肌能力协同拮抗能力强，不能忽视这方面能力的早期干预。3.3 早产儿干预指导的重要性 儿童早期发展工作不仅决定了个体自身的发展潜力，更是决定了国家层面人力资本的竞争力。儿童早期发展干预的投入产出回报率可高达1∶4~1∶9，有利于人口素质的提高［28］。我国政府非常重视此项工作，在《健康中国2030规划纲要》及《儿童早期发展纲要》等政策中将儿童早期发展作为重要的任务。要实现儿童从生存到发展的飞跃重视存在潜在发展风险的早产儿群体非常重要，特别是生命早期的1 000 d，是脑发育的关键期，脑在结构和功能上都具有很强的重组和适应能力，易受环境和早期学习经验的影响［29］。早期诊断和早期干预的目的和意义是最大程度的促进神经可塑性，可以改善高风险儿运动和认知发育，阻止其向不可逆脑损伤的发生。出生第1年，运动发育顺序根据神经成熟度和个体与环境互动的动机以及环境中特点任务的需求而发生［27］，故早期的科学合理干预对未来的发育非常重要。本研究对不同胎龄早产儿发育特点研究所提示的4月龄前感知觉和肌肉力量、仰卧位中位线、仰卧位躯干屈肌能力的干预，对早产儿干预有普适意义，同时结合我国的实际情况和大量文献报道，提倡在TIMP评估基础上实现以家庭为中心的普适+个性化干预策略，从而切实实现早产儿的科学合理干预。3.4 局限性和展望 本研究超早期早产儿样本量少，随访时间短，在今后的研究中，计划扩大样本量,延长随访时间进一步探讨TIMP在早产儿运动发育特点中的临床应用价值。
参考文献略
本文编辑：范艳芬
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
面向临床
突出实用
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