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作者：朱登纳1 刘汉友1 陈功勋1 赵云霞1 王玉梅2 程志伟3 王军1 李巧秀1 蔡威4通信作者：蔡威，Email:caiw1978@163.com作者单位：1郑州大学第三附属医院儿童康复科，河南省小儿脑损伤重点实验室，河南省儿科临床医学研究中心，郑州市儿童脑瘫防治重点实验室，郑州 450052；2郑州大学第三附属医院小儿消化科，郑州 450052；3郑州大学第三附属医院病案管理科，郑州 450052；4上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科，上海 200092本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(2):131-135.引用本文：朱登纳,刘汉友,陈功勋,等.改良儿科营养风险筛查工具在脑性瘫痪患儿中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(2):131-135.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220706-00832.
摘要
目的 探讨改良儿科营养风险筛查工具的疾病风险项在不同粗大运动功能分级（GMFCS）的脑性瘫痪（简称脑瘫）患儿中的合理赋值方案。方法 回顾性研究。收集2019年1月至10月在郑州大学第三附属医院儿童康复科住院的360例脑瘫患儿的临床资料，对所有符合入选标准的不同GMFCS分级水平的脑瘫患儿分别应用改良儿科营养风险筛查工具和主观全面营养评估（SGNA）量表进行营养筛查和评估，分析应用SGNA 量表评估的营养不良发生率在各GMFCS分级组间中的分布，组间比较采用χ2检验。根据组间统计学差异将各GMFCS分级脑瘫患儿分成不同亚组，对改良儿科营养风险筛查工具的疾病风险项评分分别赋值0分或1分，组成不同赋值方案。以SGNA量表评估结果作为参照标准，对上述不同赋值方案的营养风险筛查结果进行评价。结果 脑瘫患儿的营养不良风险检出率及营养不良发生率分别为58.1%（209/360）和36.9%（133/360）。营养不良发生率在GMFCS Ⅱ级和Ⅲ级，GMFCS Ⅳ级和Ⅴ级组间比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05），据此将脑瘫患儿分成3个亚组（Ⅰ级组、Ⅱ~Ⅲ 级组和 Ⅳ~Ⅴ级组）。3个亚组疾病风险项予不同评分，组成3种赋值方案：方案一（3个亚组疾病风险评分分别为0分、0分、1分）、方案二（分别为0分、1分、1分）和现行方案（分别为1分、1分、1分）。以SGNA量表评估结果作为参照标准，3个方案的敏感度分别为85.7%、92.5%、93.2%，特异度分别为81.1%、78.0%、62.6%，约登指数分别为0.668、0.705、0.558，方案二的约登指数相对较高。结论 改良儿科营养风险筛查工具能有效筛查出脑瘫患儿营养不良风险，而GMFCS分级Ⅰ级和Ⅱ~Ⅴ级的患儿疾病风险项评分分别赋值为0分和1分的改进方案更为合理。
关键词
脑性瘫痪；改良儿科营养风险筛查工具；儿科主观全面营养评定；粗大运动功能分级系统
脑性瘫痪（简称脑瘫）是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一，可伴多种并发损害，给患儿及其家庭造成极大痛苦，也给社会带来沉重负担［1-3］。脑瘫不仅损害患儿身心健康，而且影响其肠内营养的摄取，导致患儿能量摄入不足和消化吸收不良，故营养不良风险发生率相对较高［4-6］。《脑性瘫痪患儿营养支持专家共识》中指出，营养筛查在脑瘫患儿营养支持中是必须进行的环节，以决定是否需要进行详细的营养评定［7］。作为中国首个为住院患儿制定的营养筛查工具，改良儿科营养风险筛查工具具有较好的临床营养不良预测性，并在国内的儿科住院患儿中得到了验证［8］。然而，脑瘫是一种异质性很强的疾病，其营养不良风险随着运动障碍程度加重而增加［9］。但在现行改良儿科营养风险筛查工具（2021年修订）中，其疾病风险项评分脑瘫无论运动障碍程度如何均为1分，未充分考虑粗大运动功能水平对脑瘫患儿营养状况的影响，易造成营养不良风险检出率出现较大偏差。因此，本研究对住院脑瘫患儿进行营养筛查与评估，旨在探讨不同粗大运动功能分级的脑瘫患儿在改良儿科营养风险筛查工具中给予不同疾病风险项评分的合理赋值方案。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性研究。选取2019年1月至10月在郑州大学第三附属医院儿童康复科住院治疗并应用“儿科营养管理”APP［包含改良儿科营养风险筛查工具（2021年修订版本）和儿科主观全面营养评估（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）量表］录入完整信息的360例脑瘫患儿临床资料进行研究。入选标准：（1）符合2014年《中国脑性瘫痪康复指南》编写委员会制定的脑瘫诊断及分型标准［10］；（2）年龄1～8岁。排除标准：未应用“儿科营养管理”APP录入相关信息或信息不完整者。本研究通过郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准［批准文号：（2019）医伦审第120号］，本研究所有检查手段均为非侵入性检查方法，不影响临床治疗，所有患儿监护人均知情同意。1.2 方法 1.2.1 临床资料收集 收集脑瘫患儿人口学资料（性别、年龄）、脑瘫特征（分型、分级）。1.2.2 营养筛查 患儿家属签署知情同意书后，研究者在患儿入院24 h内依照改良儿科营养风险筛查工具的各项内容对入选患儿进行评分。现行改良儿科营养风险筛查工具由3个部分组成，包括疾病风险评分（单项指标有0和1分2种评分，目前对于脑瘫患儿，疾病风险评分赋值为1分）、近一个月来饮食摄入情况（有0、1、2分3种评分）、体格测量评分（有0、1、2、3分4种评分），总分0~6分。该筛查工具评分界值点为2分，即总分 0~1 分为无营养不良风险，总分≥2 分为存在营养不良风险。1.2.3 营养评估 应用SGNA量表进行评定。患儿入院24 h内，研究者首先使用该量表问卷获取患儿的营养相关病史，然后进行营养相关的体格检查，最终评定患儿的营养状态为良好或不良（包括中度营养不良和重度营养不良）。SGNA量表提供了一个全面的营养评估框架，包括营养相关病史（生长曲线、体重/身高比值、体重改变、进食频次、胃肠道症状、功能受损情况、代谢应激）和体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗和水肿情况）［11-12］。1.2.4 粗大运动功能评定方法 由专业康复医师采用中文版粗大运动功能分级系统（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）对脑瘫患儿粗大运动功能进行分级［13-14］。GMFCS根据患儿运动功能的表现分为5个级别，Ⅰ 级为最佳，Ⅴ 级为最差，级别越高，粗大运动功能能力越低。1.2.5 分组及疾病风险项评分赋值研究 现行改良儿科营养风险筛查工具中脑瘫作为疾病风险项评分赋值均为1分，本研究根据SGNA量表确诊患儿营养不良发生率和整体GMFCS分级的组间差异将脑瘫患儿分成不同亚组，将脑瘫疾病风险项评按不同亚组分别赋值0分或1分，从而组成不同的组合方案。然后，以SGNA量表结果作为参照标准，对包括现行方案在内的不同方案下改良儿科营养风险筛查工具的敏感度、特异度、约登指数进行比较，筛选出该筛查工具在不同 GMFCS 水平分级疾病风险项评分的合适赋值。1.2.6 研究质量控制 试验开始前对参与研究的营养师和营养医师相关人员进行严格培训，包括了解试验目的、掌握体格测量方法等。统一使用体格测量工具，< 2岁的患儿采用身长体重秤，≥2岁的患儿采用身高体重秤。如因合并关节挛缩、脊柱侧弯、不能负重等而无法直接测量身高的患儿，采用分段测量法估算身高，一般测量膝高（KH），估算公式为：身高=（2.69×KH cm）+24.7［7］。体重测量时着单衣，排空膀胱，精确至0.1 kg；身高测量时脱鞋，精确至 0.1 cm。< 2岁患儿的GMFCS分级评定由2名相关专业高级职称医师共同确定。为保证2个量表间结果的相互独立，2个量表评估分别由2名研究人员单独评定，并分别进行结果记录。1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行统计处理，采用Excel软件建立数据库。正态分布计量资料以x̄±s表示；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；效度评估比较采用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数等指标；多重比较采用邦弗朗尼进行 Ⅰ 类错误校正；P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般资料 共纳入脑瘫患儿360例。其中男240例（66.8%），女120例（33.2%）；年龄（4.6±2.3）岁。脑瘫分型中，痉挛性偏瘫型、痉挛性双瘫型、痉挛性四肢瘫型、不随意运动型、混合型、共济失调型分别为64例（17.8%）、163例（45.3%）、70例（19.4%）、22例（6.1%）、37例（10.3%）、4例（1.1%）。GMFCS分级中，Ⅰ 级、Ⅱ 级、Ⅲ 级、Ⅳ 级、Ⅴ 级分别为74例（20.6%）、95例（26.4%）、77例（21.4%）、58例（16.1%）、56例（15.5%）。2.2 脑瘫患儿营养不良风险检出率及营养不良发生率 360例患儿中，应用现行改良儿科营养风险筛查工具筛查出的营养不良风险患儿为209例（58.1%）。根据SGNA量表评定营养状况为营养不良的患儿为133例（36.9%），其中中度营养不良患儿47例（35.3%），重度营养不良患儿2例（1.5%）。2.3 营养不良发生率在GMFCS分级中的分布和不同疾病风险项评分的组成方案 SGNA量表确诊营养不良发生率在整体GMFCS分级组间比较，差异有统计学意义（χ2＝22.956，P<0.001），GMFCS Ⅱ 级和GMFCS Ⅲ 级组间SGNA量表确诊营养不良发生率比较、GMFCS Ⅳ 级和GMFCS Ⅴ 级组间SGNA量表确诊营养不良发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。脑瘫患儿营养不良发生率随GMFCS分级水平升高而升高，见表1。
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讨论营养筛查是指判断个体是否存在营养不良风险，以决定是否需要对其进行营养评定的一种筛查方法，对于早期及时和充分的营养支持至关重要［15］。目前国际上尚无针对儿科患儿的公认营养筛查工具，更无适合脑瘫儿童的筛查工具。国外对住院患儿营养筛查工具评估研究至今没有一项是根据中国儿童开发并完成验证的。2020年发表的《脑性瘫痪患儿营养支持专家共识》建议对脑瘫患儿入院24 h内进行营养筛查［7］。如何选择合理的营养筛查工具，快速有效地识别脑瘫患儿的营养不良风险，继而进行营养评估和干预，改善临床结局，是困扰儿童康复工作者的难题。改良儿科营养风险筛查工具作为一项适用于中国住院患儿的营养筛查评分工具，由上海交通大学医学院附属新华医院开发，已在国内数十家医院应用，进行过大样本和多中心的临床验证，证实了该筛查工具在儿科大多数住院患儿中应用的敏感性和准确性。李心仪等［16］通过对住院患儿大样本回顾性分析后认为，使用改良儿科营养风险筛查工具可规范儿科营养管理工作。然而，目前尚无该筛查工具在脑瘫患儿中的应用研究。近年来，开发者一直致力于该工具的优化，2021年对疾病风险部分进行了修订。本研究选择应用改良儿科营养风险筛查工具进行适用性探究，以期为国内脑瘫患儿的临床营养管理提供依据。对于存在营养不良风险的患儿，需行进一步营养评估。本研究在脑瘫患儿营养状况调查中使用SGNA量表来评估营养不良。营养评估尚无公认的金标准，SGNA 量表由加拿大多伦多大学Secker和Jeejeebhoy［11］于2007年首次报道，是一种经过验证的可预测住院患儿营养相关并发症和住院时间长短的营养评估工具［12］。近年来SGNA量表已被证明是一种可应用于脑瘫患儿的营养评估工具［17-18］。营养评估是多维的，没有单一的参数可以作为评估营养状况的综合指标。相较传统的体格测量评估，SGNA量表更为全面，为评估脑瘫患儿的营养不良提供了一个多维工具，并可对营养不良进行分度［19］，但该评估方法耗时较长，不易在临床上对所有住院患儿推广应用。本研究分别应用改良儿科营养风险筛查工具和SGNA量表对脑瘫患儿进行营养风险筛查和营养评估，发现患儿存在较高的营养不良风险检出率（58.1%）和营养不良发生率（36.9%）。Mallawaarachchi 等［20］使用脑瘫生长图表对斯里兰卡科伦坡一家三级护理医院的104例脑瘫儿童进行横断面研究，结果显示其营养不良患儿占43%，本研究结果与之相近。本研究对脑瘫患儿营养不良发生率在GMFCS分级组间的差异进行了分析，发现其营养不良的发生率随GMFCS分级水平升高而升高，不同GMFCS分级水平间营养不良状况存在差异。因此，将不同等级的GMFCS水平分级分成了3个亚组。国内学者对西部地区2~8岁脑瘫患儿进行调查发现，其营养状况与GMFCS水平分级呈负相关［21］。Herrera-Anaya等［22］对177例脑瘫患儿营养状况调查研究也发现，随着脑瘫患儿GMFCS水平分级的升高，与营养相关的人体测量参数Z评分，如年龄别体重、年龄别身高等均逐渐降低。Leonard等［23］研究发现，与GMFCS Ⅱ~Ⅴ 组相比，GMFCS Ⅰ 组中的营养不良患病率明显较低。这些研究结论均与本研究结果相似。考虑其可能原因为脑瘫患儿的GMFCS分级越高，运动障碍越为严重，越易合并喂养困难、吞咽障碍、流涎、胃食管反流、不自主运动增多、肌肉痉挛等不良因素，这些因素导致患儿能量摄入减少、损失过多及消耗增加，从而易出现营养不良状况。目前，改良儿科营养风险筛查工具的开发者推荐将不同GMFCS分级水平的脑瘫疾病风险项评分均评为 1分，该界值的确定未充分考虑脑瘫疾病的异质性。本研究依据不同GMFCS分级水平对脑瘫疾病风险项评分给予不同赋值，共筛选出2种组合方案。以SGNA量表评估结果作为参照标准，对2种新方案及现行方案的筛查结果进行了效度的评估与比较，结果发现现行方案的敏感度最高，方案一的特异度最高（81.1%），方案二的约登指数最大（0.705）。在确定工具的总体有效性时，敏感度和阴性预测值较特异度和阳性预测值权重更大，尤其是筛查工具，因为该工具主要是识别营养风险，而不是直接诊断营养不良［24］。然而，作为营养筛查工具，较高敏感度可能会带来高假阳性结果，由于 GMFCS 分级较低的轻症脑瘫患儿在脑瘫患儿中占比较大，这些患儿营养状况往往受影响较小，疾病风险项评分1分将会出现较高的营养不良风险假阳性结果，这意味着对实际上无营养风险的患儿也要进行营养评估，增加了临床营养医师的工作量。本研究在选择不同脑瘫疾病评分的最优方案时，综合考虑了敏感度和特异度两项指标，又计算了它们的约登指数。结果方案二约登指数最大，并且其敏感度和特异度也相对较高，故该方案更符合作为营养筛查工具的要求。鉴于此，本研究建议 GMFCS Ⅰ 级和GMFCS Ⅱ~Ⅴ级脑瘫疾病风险评分赋值分别为0分与1分的方案为相对合理方案。不同于既往筛查量表的研究，本研究选用的改良儿科营养风险筛查工具是以我国住院患儿为研究对象的营养筛查工具，更适合我国的住院患儿和医疗环境，可有效解决我国脑瘫患儿的营养筛查问题。同时，在不同GMFCS分级水平的脑瘫患儿营养风险筛查时，应有针对性地对GMFCS分级水平较高的脑瘫患儿进行重点筛查。本研究作为目前脑瘫疾病营养风险筛查最大样本量的单中心研究，发现改良儿科营养风险筛查工具能有效筛查出脑瘫患儿营养不良风险，而采取研究推荐方案的疾病风险项评分赋值后，改良儿科营养风险筛查工具更能高效地筛查出营养不良风险的发生，具有良好的适用性。本研究为工具开发者再次修订时针对脑瘫的疾病风险评分赋值方案优化提供了决策依据。需要指出的是，由于本研究纳入的脑瘫患儿均为住院患儿，运动障碍程度相对较重，故本研究可能存在一定的偏倚。为更好推广改良儿科营养风险筛查工具在我国脑瘫患儿营养风险筛查中的应用，下一步进行大样本、多中心的研究是非常迫切和必要的。
参考文献略
本文编辑：臧赫
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
面向临床
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