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作者：韩丽娜1 朱冬雪2 姚慧生1 郭东星3 王良玉4 蔚然5 辛德莉3 韩晓华1通信作者：韩晓华，Email：hanxh@sj-hospital.org作者单位：1中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科，沈阳 110004；2沈阳市妇婴医院新生儿科，沈阳 110011；3首都医科大学附属北京友谊医院，北京热带医院研究所，热带病防治研究北京市重点实验室，北京 100050；4首都医科大学附属北京朝阳医院儿科，北京 100020；5青岛市妇女儿童医院儿科，青岛 266000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(12):903-908.引用本文：韩丽娜,朱冬雪,姚慧生,等.肺炎支原体肺炎患儿口咽部常见细菌及临床意义[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(12):903-908.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210509-00503.
摘要
目的 了解肺炎支原体肺炎（MPP）患儿口咽部常见细菌及临床意义。方法 回顾性分析。选取中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科2016年12月至2017 年6月住院治疗的134例MPP患儿为研究对象，选取同期同医院42例健康儿童为健康对照组。采用荧光定量聚合酶链反应Taqman探针法检测入组儿童口咽部常见细菌［肺炎链球菌（SP）、卡他莫拉杆菌（CTA）、流感嗜血杆菌（HI）］。首先比较MPP患儿及健康儿童口咽部细菌检出情况，再将134例MPP患儿根据年龄（<1岁、1~<3岁、3~<6岁及6~14岁）、有无细菌检出［肺炎支原体（MP）、MP+细菌］及检出菌种不同（MP+SP、MP+CTA及MP+HI）进行分组比较。采用秩和检验及χ2检验对相关临床资料进行分析。结果 134例MPP患儿检出细菌79例（58.96%），42例健康儿童检出细菌17例(40.48%)，差异有统计学意义（χ2=4.404，P<0.05）。与MP组相比，MP+细菌组外周血中白细胞（WBC）水平［8.5（6.7，12.0）×109/L比7.8(5.8，9.3）×109/L，Z=-2.232］、C反应蛋白（CRP）水平［19.2（7.2，35.0） mg/L比8.4（3.4，24.6） mg/L，Z=-2.810］、乳酸脱氢酶（LDH）水平［286（244，365） U/L比250（210，302） U/L，Z=-2.474］及大叶性肺炎比例［40.51%（32/79例）比18.18%（10/55例），χ2=7.510］、胸腔积液比例［13.92%（11/79例）比3.64%（2/55例），χ2=3.917］、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）比例［34.18%（27/79例）比18.18%（10/55例），χ2=4.151］均较高；总热程［10（7，12） d比8（6，10） d，Z=-2.706］及抗生素使用时间［16（13，19） d比12（9，16） d，Z=-3.747］均较长，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。MP+SP组外周血中WBC高于MP+HI组［12.20（7.80，17.30）×109/L比6.75（5.37，9.44）×109/L］，差异有统计学意义（Z=11.574，P<0.05）;MP+SP组［56.67%（17/30例）］大叶性肺炎发生率高于MP+CTA组［0（0/3例）］和MP+HI组［18.75%（3/16例）］，差异有统计学意义（χ2=9.770，P<0.05）。结论 MPP患儿口咽部更易发生细菌定植或感染，当WBC、CRP及LDH均明显升高，影像表现为大片实变影或有胸腔积液时，提示可能混合细菌感染，热程更长，难治性MPP比例增高，且常见的混合细菌为SP。
关键词
肺炎支原体肺炎；儿童；口咽部；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；卡他莫拉杆菌
肺炎支原体（MP）是儿童急性呼吸系统疾病的重要病原之一，肺炎支原体肺炎（MPP）占社区获得性肺炎的10%～40%［1-3］。MPP通常为良性、自限性疾病，病情较轻，大环内酯类抗生素治疗效果好。但近年来随着MPP发生率逐年增高，重症MPP（SMPP）及难治性MPP（RMPP）病例也明显增多，可能与MP 耐药、混合感染及过强免疫炎症反应等有关［4-5］，且混合感染中混合细菌感染率达35.06%［6］。 肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）及卡他莫拉杆菌（CTA）是常见的定植于人类鼻咽及口咽部的机会致病菌，在一定条件下可导致急性中耳炎、鼻窦炎及社区获得性肺炎等疾病。Dai等［7］通过比较MPP患儿咽部及肺泡灌洗液菌群证实MPP患儿上、下呼吸道微生物群的一致性。但传统的细菌分离培养实验条件要求高、耗时长，且抗生素的广泛使用增加了细菌检出的难度。因此本研究采用荧光定量聚合酶链反应（PCR）Taqman探针法简便、快速地检测口咽部常见菌，并探索MPP患儿口咽部常见菌的临床意义，为临床相关研究提供参考。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析。选取2016年12月至2017 年6月于中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科病房住院治疗的134例MPP患儿为研究对象，选取同期同医院的42例无呼吸道感染症状的健康儿童为健康对照组。入选标准：（1）年龄1个月~14岁；（2）符合儿童社区获得性肺炎管理指南中MPP诊断标准［8］。排除标准：（1）有气管、支气管发育不良或畸形者；（2）有先天性心脏病、先天遗传代谢病、免疫缺陷病者；（3）入院前6个月内有明确下呼吸道感染病史者。MP感染诊断标准［9］：（1）恢复期较急性期血清MP抗体滴度上升4倍或下降为原来的1/4；（2）MP-IgM抗体阳性；（3）鼻咽拭子或肺泡灌洗液中MP-DNA阳性。满足以上3个条件中的任意2条即诊断为MP感染。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2020PS808K），患儿监护人均知情同意。1.2 方法 1.2.1 标本采集与资料收集 134例MPP患儿入院 24 h 内采集静脉血1～2 mL。入院当天采集口咽拭子。均低温保存，集中检测。同期采集42例健康儿童的口咽拭子。收集134例MPP患儿年龄、性别、临床表现、实验室检查、影像学结果及抗生素治疗情况。1.2.2 样本检测 MP-IgM抗体：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中MP-IgM抗体，试剂购自德国欧蒙医学实验诊断股份公司（EUROIMMUN MedizinischeLabordiagnostikaAG，德国）。采用被动凝集法检测MP特异性抗体滴度，试剂盒名称：赛乐迪亚-麦可Ⅱ（SERODIA-MYCO Ⅱ），生产厂家为日本富士瑞必欧株式会社，货号：YZB/JA 8033-2013。MP-DNA：采用以CARDS编码基因为目的基因的荧光定量PCR检测咽拭子样本［10］；SP检测：采用以SP自溶素基因序列为目的基因的荧光定量PCR检测咽拭子样本［11］；CTA检测：采用以CTA外膜蛋白多糖COPB基因序列为目的基因的荧光定量PCR检测咽拭子样本［12］；HI检测：采用以HIfucK基因序列为目的基因的荧光定量PCR检测咽拭子样本［13］，引物及探针均购自美国Invitrogen公司，基因组提取试剂盒购自北京康为世纪生物科技有限公司。操作均严格按照说明书进行。1.2.3 分组 （1）MPP组和对照组，分析2组儿童口咽部细菌检出情况。（2）在MPP组中进行亚组分组：①根据不同年龄段，分为<1岁组、1~<3岁组、3~<6岁组及6~14岁组；②根据患儿口咽部细菌检出结果，分为MP组（口咽部检出细菌阴性）和MP+细菌组（口咽部检出细菌阳性）；③根据MP+细菌组患儿口咽部检出的不同菌种，分为MP+SP组、MP+CTA组及MP+HI组。不同菌种间患儿性别比例差异无统计学意义（P>0.05）。1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，对于连续性定量资料，首先采用Shapiro-Wilk正态性检验分析，对于服从正态分布资料，采用x̄±s表示，采用t检验。对于单因素方差分析，采用LSD法进行组间两两比较；对于不服从正态分布的资料，采用中位数和四分位数描述，采用秩和检验比较组间差异。计数资料采用频数和构成比描述，采用χ2检验或Fisher′s确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
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结果2.1 健康对照组与MPP组细菌检出情况比较 MPP组细菌检出率高于健康对照组［58.96%（79/134例）比40.48%（17/42例）］，差异有统计学意义（χ2＝4.404，P<0.05）。在菌种方面，2组间SP检出率差异虽无统计学意义（P>0.05），但MPP组中SP检出率高于健康对照组；MPP组HI检出率高于健康对照组，健康对照组CTA检出率高于MPP组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；MPP组混合菌比例高于健康对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；MPP组混合菌以HI+SP混合为主，健康对照组以CTA+SP混合为主（表1）。
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讨论MPP全年均可发病，每隔2~3年流行一次,常表现为刺激性干咳、发热等，但MP作为抗原与机体心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在共同抗原，因此MP感染后形成的免疫复合物对各个系统均可造成损伤，如溶血性贫血、心肌炎、Steven-Johnson 综合征等［14］，部分SMMP及RMPP患儿会发生支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症，严重威胁儿童健康。而混合细菌感染是导致SMMP及RMPP的因素之一［15］，口咽部细菌在一定条件下可成为致病菌，发生侵袭性感染。赵文艳等［16］发现35株医院获得性肺炎病原菌中，26株与口腔内定植菌100%同源。金晨慈等［17］发现美洲大蠊提取物具有独特的抗菌作用，干预口腔定植菌，可明显减少医院获得性肺炎的发生。因此口咽部细菌的检测对于预估下呼吸道感染菌种有一定临床参考价值。2002年侯安存等［18］对307例健康儿童的咽拭子进行细菌培养发现阳性率约为31.3%。本研究中42例健康儿童咽拭子细菌检出率为40.48%，明显高于侯安存等［18］的研究，且134例MPP患儿咽拭子细菌检出率为58.96%，亦高于该文献。这均与本研究中所采用的Taqman探针法荧光定量PCR检测技术密不可分［10-13］。曹东林等［19］通过对比荧光定量PCR Taqman探针法与传统的分离培养检测SP，发现荧光定量PCR敏感性优于分离培养，且其他研究［10-13］验证了该方法的特异性。因此，Taqman探针法荧光定量PCR检测技术可凭借其简单、快速、准确、灵敏等优势，实现致病菌的早期诊断，对指导临床合理用药有重要意义。本研究中134例研究对象均以MP感染为前提，细菌检出率明显高于健康儿童，提示MP感染增加了口咽部细菌的定植或感染，其中以SP为主，其次为HI。一方面，MP侵入呼吸道后，附着于黏膜上皮细胞的神经氨酸受体，造成黏膜上皮细胞破坏，损伤黏液纤毛系统，使气道清除功能下降，为定植细菌发生侵袭性感染提供有利条件。另外，病房住院患儿大部分于院外使用抗生素，如头孢呋辛等，但温晓峥等［20］发现HI对头孢呋辛耐药率>50%；程小平等［21］检测101株CTA对头孢菌素类抗生素的敏感率>90％。对于MPP患儿考虑混合细菌感染时，首先考虑SP，其次为HI。年龄与细菌携带有密切关系。本研究结果显示，各年龄段SP检出率均较高，但以幼儿期及学龄前期为主，这与既往研究［22］的以婴幼儿为主不符，考虑与本研究中纳入的研究对象婴儿期较少有关。HI主要携带人群为学龄前期儿童，但差异并无统计学意义。杨晓华等［23］检测呼吸道感染患儿痰标本的840株CTA，4岁以下占比较大（>10%），>5岁者占比较小（<7%）。但在本研究中，CTA的检出率无显著的年龄分布，考虑与本研究样本量小有关。因此，在分析混合细菌感染菌种时，应结合其年龄特点，幼儿期常见混合感染菌为SP，学龄前期为SP及HI。混合细菌感染会使MPP患儿病情加重，WBC及CRP可作为提示细菌感染的敏感指标。Chiu等［6］研究发现MP+细菌组WBC及CRP水平较MP组明显升高，且热程更长。本研究中MP+细菌组患儿临床表现与之一致，提示MPP口咽部定植菌可能成为感染性致病菌。在Chiu等［6］的研究中，混合细菌组MPP患儿的住院时间较单纯MPP组明显延长。但本研究中两者无明显差异，考虑本研究部分重症患儿已在基层医院或院外治疗，导致住院时间的差异并不显著。白细胞介素-18（IL-18）与重症肺炎的关系紧密，但在血清中不易测得，有学者发现血清LDH水平与IL-18有很好的一致性［24］。本研究中，MP+细菌组LDH水平较MP组明显升高，因此推测口咽部细菌的检出可能提示RMPP/SMPP的发生。陆燕红等［25］发现混合感染使RMPP 患儿肺外并发症、呼吸衰竭及气胸的发生率均明显升高。本研究中MP+细菌组影像学上更多表现为大叶性肺炎及胸腔积液，应用抗生素时间更长，均说明存在混合细菌感染可能使得病情加重、病程延长。本研究中，MP+细菌组RMPP的发生率较MP组高，也证实了以上结论。陆燕红等［25］研究发现，在社区获得性肺炎中WBC不升高组主要为革兰阴性菌。本研究中MP+SP组WBC升高，而MP+HI组及MP+CTA组无明显增高。革兰阴性菌不产生外毒素刺激骨髓粒系的增生，故往往WBC不升高。本研究结果提示WBC不增高，要注意是否有革兰阴性菌感染。SP肺炎通常表现为大叶性肺炎、胸腔积液以及肺不张［26-27］，Chiu等［6］等研究中，重症监护的MPP患儿均并SP感染。本研究中MP+SP组大叶性肺炎的发生率更高，因此，当MPP患儿表现为大叶性肺炎，怀疑并细菌感染时，可首先考虑SP，以便合理选用敏感抗生素。综上，当MPP患儿的WBC、CRP及LDH均明显升高，影像表现为大片实变影或有胸腔积液时，提示可能混合细菌感染，会导致热程长、RMPP比例增高，且常见细菌为SP。口咽部菌群情况值得临床医师重视。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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