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作者：张莉1 邓远琼2 沈彩琴3 王晓莉1通信作者：王晓莉， Email：wangxl710@126.com作者单位：1上海市嘉定区妇幼保健院新生儿科，上海 201821；2上海市嘉定区妇幼保健院影像科，上海 201821；3上海市嘉定区妇幼保健院产科，上海 201821本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(8):621-625.引用本文：张莉,邓远琼,沈彩琴,等.彩色多普勒评价脐带挤压对早产儿肠系膜上动脉血流的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(8):621-625.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210318-00318.
摘要
目的 探讨经脐带挤压（UCM）后早产儿肠系膜上动脉（SMA）血流参数变化及其与喂养耐受性的关系。方法 本研究为前瞻性研究，采用随机对照研究方法收集2018年6月至2020年2月在上海市嘉定区妇幼保健院出生并符合纳入标准的早产儿共88例，分别纳入UCM组45例及早结扎脐带（ECC）组43例，于第1次喂养前15 min（餐前）和喂养后60 min（餐后），采用GE Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪检测SMA血流参数：如收缩期峰值流速（PSV）、时间平均流速（TAMV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），分别比较2组早产儿的出生胎龄、出生体质量、出院体质量、SMA血流参数变化、达到全肠内营养时间、住院时间及相关并发症的发病率等情况，采用t检验、 χ2检验、Fisher′s确切概率法和秩和检验对数据进行分析。结果 1.UCM组和ECC组早产儿的出生胎龄、出生体质量、母亲产前血红蛋白水平及相关并发症的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 2.在SMA各血流参数中，除RI外其余各参数均为UCM组高于ECC组，但仅餐前TAMV［(24.74±11.47) cm/s比(20.24±7.71) cm/s］、餐后TAMV［(42.11±15.74) cm/s比(28.31±9.99) cm/s］及TAMV的增加幅度［(13.89~20.86) cm/s 比（5.31~10.82） cm/s］，2组比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其余各参数差异均无统计学意义（均P>0.05）。3.多元线性回归显示出生胎龄、出生体质量、PSV的升高及PI的下降与达足量喂养天数呈负相关（均P<0.05）。4.UCM组早产儿达到全肠内营养时间［(11.75± 7.36) d比（13.38±8.12) d］及喂养不耐受发病率［13.3%（6/45例）比20.9%(9/43例)］均低于ECC组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 UCM能在一定程度上提高血红蛋白，改善SMA血流，可能对早产儿的喂养耐受性有益。
关键词
彩色多普勒超声；婴儿，早产；脐带挤压；肠系膜上动脉血流；喂养耐受性
脐带挤压（UCM）作为延迟结扎脐带的替代方式，应用在剖宫产及出生后需要即刻复苏的新生儿，尤其是早产儿中已经越来越多被产科医师接受 ［1］ 。中国第10届围生医学新进展高峰论坛上，提出针对不能进行延迟断脐的早产儿提倡使用UCM的方法进行胎盘-胎儿输血，尤其适用于生命体征不稳定的早产儿［2］ 。一项对纳入892例早产儿8项随机对照试验的Meta分析结果显示，UCM较延迟断脐降低了早产儿脑室内出血发生率，有利于新生儿出生后早期各脏器功能的适应和稳定［3］ 。在减少新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC)的发生上能达到与延迟断脐同等的效果，推测可能与改善胃肠血流有关［3-4］ 。肠系膜上动脉（SMA）是供应胃肠道器官的主要血管，主要支配小肠和大肠血运，SMA的血流参数能反映肠道血流动力学变化。而UCM可增加血容量，改善脑、肺、胃肠、肾等多脏器血流，降低NEC的发生［5］ ，但目前对于UCM后SMA血流参数改变并与早产儿喂养耐受性之间的相关性研究报道较少。本研究拟通过施行UCM后检测第1次喂养前后SMA血流参数的变化、达到全肠内营养时间、喂养不耐受（FI）发生率等探讨UCM对于早产儿喂养耐受性的影响，如能证实UCM后早产儿SMA血流变化对于改善其喂养耐受性存在积极影响，不仅有利于此项操作在临床的进一步推广，更有利于改善早产儿的远期预后。
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资料与方法1.1 研究对象及分组 本研究为前瞻性随机对照研究。选择2018年6月至2020年2月在上海市嘉定区妇幼保健院分娩、符合UCM入选标准的早产儿213例；根据孕妇产前抽取的随机数字分为UCM组（UCM后结扎脐带）和早结扎脐带（ECC）组。入选标准：（1） 母亲无严重产科合并症和并发症；（2）胎儿/新生儿无严重先天性疾病（产前检查提示先天畸形，如室间隔缺损、大动脉转位等，或先天性遗传性疾病等）。排除标准：（1）新生儿可能导致血容量变化的情况（新生儿先天性溶血性疾病、单绒毛膜双胎、双胎有胎胎输血可能等）；（2）脐带下垂、母亲产前出血、母胎盘早剥、母亲乙肝病毒携带等；（3）脐带水肿、脐带在近胎儿端30 cm内有打结或脐带扭转难以松开者。脱落标准：（1）监护人主动要求退出研究；（2）发生呼吸窘迫综合征需要正压通气；（3）需要延迟开奶；（4）需要转院。本研究中监护人拒绝98例，发生呼吸窘迫综合征需要正压通气16例，转院8例，数据不完整3例，最终入组早产儿88例。本研究患儿监护人均知情同意，并签署书面知情同意书。本研究经上海市嘉定区妇幼保健院医学伦理委员会审批通过［批准文号：（2017）伦审第（3）号］。1.2 方法1.2.1 结扎脐带方法 UCM组早产儿在清理颜面及口鼻羊水后立刻参照以下方法挤压脐带：在距离脐带根部30 cm处钳夹和结扎脐带，立即将早产儿置于预热的远红外辐射台上，脐带抬高，从脐带结扎部位向早产儿方向以10 cm/s速度挤压脐带3次，然后在离脐带根部 2～3 cm处结扎脐带，整个过程一般在20 s内完成 ［4］ 。ECC组早产儿在娩出后将其侧卧体位放置于母体两腿间，新生儿头与母体相向，清理颜面及口鼻羊水后，在10 s内结扎脐带。2组早产儿均收入新生儿科，根据病情给予对症支持治疗及护理。1.2.2 喂养方法 所有早产儿在出生24 h内开始第1次喂养，均以母乳开奶，无法提供母乳时以早产儿奶替代，起始量为10 mL/（kg·d），每2~3 h喂养1次，以后根据喂养耐受情况，添加速度为10~20 mL/（kg·d），足量喂养标准为150 mL/（kg·d）。1.2.3 FI的诊断标准 参考唐军等 ［6］ 研究作为本研究中FI的诊断标准。以下2条推荐意见符合1条则可诊断FI。（1）胃残余量超过前一次喂养量的50%，伴呕吐和/或腹胀（B级证据，强推荐）。（2）喂养计划失败，包括减少、延迟或中断肠内喂养（B级证据，强推荐）。1.2.4 超声检查方法 于第1次喂养前15 min(餐前)和喂养后60 min（餐后），采用GE Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。探头置剑突下，矢状径显像，取样容积为1～3 mm，声束与血流方向夹角控制在0～15°。患儿取平卧位，在安静或睡眠状态下检查，充分显示SMA血管，在距SMA与腹主动脉分支起始端3 mm处测量血流参数，收缩期峰值血流流速(PSV)、时间平均流速(TAMV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。各项数据的测定均取3个以上心动周期的平均值。1.3 UCM的安全性评价指标 经查阅文献，目前未发现UCM操作时发生损伤的报道 ［7-8］ 。参与本研究的所有助产师均经规范培训，脐带挤压方法参考［4］ 。实际操作时专备一把无菌止血钳以备不时之需。本研究中45例早产儿实施脐带挤压过程顺利，无脐带破损等现象，持续监护观察30 min经皮测氧饱和度（TcSO2）均可稳定于95%以上。1.4 观察指标 包括入院体温，经皮血氧饱和度，出生24 h内的血红蛋白水平，餐前、餐后SMA各项参数，达到全肠内营养时间，住院时间、FI发病率、颅内出血发病率、光疗总时间等。1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理。正态分布定量资料采用x̄±s表示，方差齐时2组比较采用两独立样本t检验，方差不齐时采用校正t检验；非正态分布定量资料采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，必要时进行连续性校正及使用Fisher′s确切概率法。以α=0.05（双侧）为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 两组早产儿基线资料比较 UCM组早产儿与ECC组早产儿相比,在性别、分娩方式、母亲产前血红蛋白、出生胎龄、出生体质量等方面，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。
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讨论随着围生医学技术的发展，早产儿存活率逐年提高，FI是目前早产儿最常见的临床问题之一，出生体质量越低，FI发生率越高，甚至发展成为NEC危及生命。有文献报道FI在极低出生体质量早产儿中的发生率为63.2%(134/212例) ［6］ 。因此，寻求改善早产儿喂养耐受性的方法，对提高早产儿存活率及改善其远期预后有重要意义。李波等［9］ 研究发现延迟断脐后早产儿空腹状态下SMA各血流参数较早断脐增高，差异均有统计学意义，认为通过增加血液自体回输最终促进肠道血流增快。Shirk等［5］ 研究发现认为UCM及延迟结扎脐带均可增加胎盘输血，改善胃肠道血流灌注状态，且UCM组NEC的发病率更低(5.8%比 3.0%，P=0.49)，但其研究未涉及SMA血流参数测定。3.1 UCM对早产儿SMA血流参数的影响 本研究中UCM组早产儿餐前TMAV、PSV、PI均高于ECC组，RI低于ECC组，但仅TAMV差异有统计学意义(P=0.04)，提示经过脐带挤压后血容量的增加，促进了SMA血流动力学的改善。李波等 ［9］ 对平均胎龄30周的早产儿分别予延迟断脐180 s和出生后立即断脐，发现延迟断脐组在空腹9 h后TAMV高于对照组，本研究结论与之一致。但其研究中空腹PI低于对照组(P<0.05)，本研究结论与之略有差异，因其检测在空腹9 h后进行，未注明B超检测时早产儿的出生日龄及奶量，而日龄的增加及肠内营养对于SMA血流参数变化存在确切影响，这在Elgendy等［10］ 研究中得到证实。餐后两组血流参数较之餐前均表现为PSV及TAMV上升，PI及RI下降，提示喂养对早产儿肠道血流速度和血管阻力产生影响，表现为血流速度的增加及阻力的降低，有利于营养物质的吸收。UCM组较ECC组餐后TAMV升高更明显，且TAMV的增幅，UCM组高于ECC组（19.63% 比13.17%），差异有统计学意义(P<0.05）。Elgendy等［10］ 对40例早产儿（28周~36+6/7 周）分别予肠外营养及肠内营养，并在第1天及第5天检测SMA血流参数，第5天时肠内营养组较肠外营养组有更高的PSV和舒张末期流速（EDV）,PI下降更明显（P=0.004，P<0.001），发展成FI的发生率较肠外营养组低，认为在早产儿中，早期的肠内喂养可促进SMA血流量增加，降低肠道血管阻力和FI的发生率。本研究结果与之相同，认为喂养后SMA血流参数中PSV的升高、PI的下降均提示肠道顺应性好，从而降低FI的发生率，但其研究未包括对TAMV及RI的检测，而本研究则缺少对EDV的收集。3.2 SMA血流参数与早产儿FI的关系 SMA主要支配小肠和大肠血运，目前国内外学者尝试通过检测SMA血流参数变化以预测肠道喂养耐受性的研究日益增多［11］ ，结论虽不尽相同，但多数认可餐后SMA的血流变化可初步判断肠道血管调节功能是否成熟。Fang等［12］ 通过对44例早产儿使用连续多普勒测量SMA血流速度，探索与FI的关系，是第1个前瞻性研究，并发现14例在7 d内达到全肠内营养［150 mL/（kg·d）］的早产儿其餐后TAMV水平较餐前有显著提高，提出首次喂养后TAMV的增加幅度如未超过17%则可能提示FI的发生，且并未发现餐后PSV与达全肠内营养时间有相关性。Yue 等［13］ 对104例早产儿出生12 h内测量SMA血流参数，发现单因素分析中较高的PSV与NEC风险显著相关，Logistic多因素分析显示胎龄与NEC存在显著相关性。Williams等［14］ 通过对23例腹裂患儿术后不同阶段的磁共振成像检测SMA血流变化，发现其血流量的增加与喂养耐受性呈正相关。Jain等［15］ 对46例32周的极低出生体质量儿进行SMA的血流参数检测发现：体质量越低，其餐前、餐后15、30、45、60 min TAMV越低，认为SMA血流参数变化对于极低出生体质量儿喂养耐受性的预测价值有限。本研究结果发现除出生胎龄、出生体质量外，餐前、餐后PSV与PI的变化幅度与达足量喂养天数呈负相关，与Yue等［13］ 研究结果相近。目前已有的关于SMA各血流参数与喂养耐受性之间的关系研究结果均各有不同，可能与不同的研究设计（随机对照研究、回顾性分析）、早产儿胎龄分布、体质量分布、检测时间、乳品种类等不同有关。唐书庆等［16］ 对623例NEC患儿分析发现，新生儿NEC的胎龄以28~34周，出生体质量1 000~1 999 g为主。本研究中发生NEC或FI共15例，发生率为17%，其中UCM组6例，ECC组9例，多为早期早产儿，平均孕周32周,平均体质量1 763 g，患儿TAMV增幅均值仅为11.55%，甚至低于餐前水平（-6.8%），而RI甚至较餐前有所上升，本研究推测NEC发病与胎龄密切相关的可能原因之一与早期早产儿SMA的血管顺应性低，血流变化幅度小有关。本研究结果证实经过UCM后除了可提高早产儿血红蛋白水平，还使SMA血流参数PSV和TAMV餐后较餐前明显升高，尤其是餐后TAMV的增加、 PI及RI的降低，说明UCM可在一定程度上改善早产儿肠道血流及肠管顺应性，从而改善其喂养耐受性，缩短达到全肠内营养的时间。本研究仅是试图利用UCM改善早产儿喂养耐受性的初步探讨。仍存在一些不足之处，如样本量不大，纳入病例多为晚期早产儿，这与本研究系单中心研究有关，下一步将扩大样本量，细化胎龄分组，明确UCM在改善早产儿喂养耐受性中的所起的作用，这将对于提高早产儿成活率具有重要意义。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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