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作者：王芳1 李白虹1 刘晓宇1 肖慧捷1 姚勇1 王素霞2 张琰琴1 丁洁1通信作者：丁洁， Email：djnc_5855@126.com作者单位：1北京大学第一医院儿科，北京 100034；2北京大学第一医院电镜室，北京 100034本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):706-709.引用本文：王芳,李白虹,刘晓宇,等.以无症状蛋白尿为突出表现的LMX1B基因相关疾病[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):706-709.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210119-00086.
摘要
目的 总结和分析3例以无症状肾小球性蛋白尿为突出表现的LMX1B基因相关疾病患儿临床资料,以提高临床医师对基因突变致无症状蛋白尿的认识。方法 回顾性分析2014年4月至2017年10月在北京大学第一医院儿科住院的3例以无症状蛋白尿为突出表现，经目标区域捕获二代测序和Sanger测序确诊为LMX1B基因相关疾病的患儿为研究对象，分析其临床资料，包括肾脏和肾外表现、肾活检病理结果和家族史。结果 3例患儿均为女童，分别于2岁、1岁和4岁起病，明确诊断时的年龄分别为11岁、5岁和6岁。均有肾小球性蛋白尿，其中1例患儿蛋白尿达肾病水平。2例患儿有镜下血尿。肾功能均正常。仅1例患儿行肾活检，且为重复肾活检。第1次肾活检组织电镜下观察到肾小球基底膜节段变薄，间隔4年后的第2次肾活检组织电镜下观察到肾小球基底膜不规则增厚伴“虫蚀样”改变和胶原纤维样物质沉积。体格检查示3例患儿均无指甲、四肢和关节异常。2例患儿有肾脏病家族史。结论 儿童期隐匿起病，临床未找到明确病因的无症状蛋白尿要警惕遗传因素，通过基因检测有助于及早诊断并指导治疗。
关键词
无症状蛋白尿；LMX1B基因；突变；二代测序
蛋白尿是儿童中常见的一种检查发现。因肾小球滤过屏障通透性增加而引起的蛋白尿称之为肾小球性蛋白尿。其程度轻重不一，以肾病水平蛋白尿常见，患儿往往还有低白蛋白血症和水肿，即呈肾病综合征表现；亦可呈持续无症状。随着人类基因组测序计划的完成和测序技术的迅猛发展，现已明确50多个基因突变可致激素耐药型肾病综合征［1］。因此，儿童激素耐药型肾病综合征成为基因检测的一个适应证［1］。而关于基因突变所致无症状肾小球性蛋白尿的报道并不多见［2-6］，造成临床医师很难判断无症状肾小球性蛋白尿是否应进行基因检测。鉴于此，本研究总结和分析3例以无症状肾小球性蛋白尿为突出表现的LMX1B基因相关疾病患儿临床资料，以期提高对遗传因素所致无症状蛋白尿的认识。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析2014年4月至2017年10月在北京大学第一医院儿科诊断为LMX1B基因相关疾病的3例住院患儿。患儿以无症状蛋白尿为突出表现；来自3个无亲缘关系家庭，均因感染就诊发现肾小球性蛋白尿，考虑系基因突变所致可能性大而行目标区域捕获二代测序检测分析和Sanger测序验证（深圳华大临床检验中心），进而明确诊断为LMX1B基因相关疾病。基因检测均征得研究对象监护人知情同意，本研究通过北京大学第一医院医学伦理委员会批准［批准文号:2016(1029)］。1.2 研究方法 回顾性分析所纳入的研究对象的临床资料，包括肾脏和肾外表现、肾活检病理结果和家族史。
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结果例1，女，11岁,汉族。因蛋白尿伴镜下血尿9年就诊。患儿病初因手足口病住院，发现蛋白尿伴镜下血尿，无肉眼血尿、尿少和高血压。入院前4年因多次尿常规检查示蛋白2+~3+、红细胞6~42个/高倍视野（HP），24 h尿蛋白定量0.935 g，遂于外院行肾活检，光镜示系膜增生性肾小球病；电镜示肾小球系膜细胞和基质轻度增生，节段中度加重，肾小球基底膜节段变薄，上皮足突节段融合，未见电子致密物沉积；病理诊断为系膜增生性肾小球病。予以口服中成药治疗，蛋白尿和镜下血尿无改善，监测血肌酐正常。家族史（图1A）：患儿父母非近亲结婚。其母有慢性肾炎病史9年，不伴指甲、四肢和关节异常，46岁时于北京大学第一医院行相关实验室检查示肾小球性血尿伴肾病水平蛋白尿（尿蛋白肌酐比值为2.2 g/g），肾功能正常，眼部检查和纯音测听检查均正常；姐姐24岁时无指甲、四肢和关节异常，于北京大学第一医院行相关实验室检查示肾小球性血尿伴微量白蛋白尿（尿微量白蛋白肌酐比值为60.72 mg/g，尿蛋白肌酐比值为0.13 g/g），肾功能正常，眼部检查和纯音测听检查均正常；外祖母58岁死于“脑梗死”，父亲和外祖父否认肾脏病史。为明确诊断收住院。入院体格检查未发现指甲、四肢和关节异常，监测血压正常。实验室检查：尿常规示蛋白3+、红细胞12~30个/HP，尿有形成分分析示肾性血尿（环状红细胞20%、穿孔红细胞30%），尿蛋白定量为2.96 g/24 h［90 mg/（kg·24 h）］，尿白蛋白肌酐比值为3 731.58 mg/g（参考范围<30 mg/g），血白蛋白30 g/L、胆固醇5.75 mmol/L、血肌酐39.79 μmol/L，矫正 24 h 内生肌酐清除率为190 mL/（min·1.73 m2）。血乙型肝炎病毒标志物、多种自身抗体、补体C3和C4均正常。泌尿系超声示肾脏大小正常。眼部检查和纯音测听检查均正常。肾活检病理检查：光镜示肾小球轻微病变伴部分肾小球硬化（图2A）；未行常规免疫荧光染色；电镜示肾小球基底膜不规则增厚伴“虫蚀样”改变和胶原纤维样物质沉积，上皮足突节段融合，未见电子致密物沉积（图2B、2C）。皮肤组织和肾活检组织 Ⅳ 型胶原a5链免疫荧光染色均正常。经患儿父母知情同意后分别提取患儿、母亲及姐姐外周血DNA，采用目标序列靶向捕获测序技术进行LMX1B基因和Alport综合征致病基因检测分析，异常结果经Sanger测序验证。患儿检出LMX1B基因（NM_001174146.1）外显子4杂合错义变异：c.737G>A（p.Arg246Gln）（图3A），未检测到Alport综合征致病基因变异。其母亲和姐姐亦均检测到该变异（图3A）。已有该变异导致LMX1B 相关肾病的报道。根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）遗传变异分类标准指南，变异c.737G>A(p.Arg246Gln)为可能致病的，结合患儿临床表现、蛋白尿伴血尿阳性家族史以及变异位点家系共分离分析结果将其解读为临床致病的。ClinVar数据库评价该变异为致病的。诊断该患儿为LMX1B相关疾病。给予培哚普利每日4 mg口服，治疗4个月和9个月后体格检查依然未发现指甲、四肢和关节异常，复查24 h尿蛋白定量分别为3.18 g和3.354 g，肾功能正常。
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讨论肾小球性蛋白尿不仅是肾脏病的常见临床表现，也是导致不良肾脏结局的独立危险因素。在过去的近30年间，北京大学第一医院儿科应用Sanger测序或二代测序诊断了大约850例遗传性肾脏病患者，包括3例以无症状肾小球性蛋白尿为突出表现的LMX1B基因相关疾病患儿。可见精准诊断以肾小球性蛋白尿为突出临床表现的肾脏病极为重要。LMX1B基因相关疾病是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，包括NPS［7］和LMX1B相关肾病［8-14］，以NPS最常见。临床诊断NPS依据典型的体征和影像学表现［15］，包括指甲改变、膝关节异常、肘关节畸形及髂骨角。基因诊断NPS需要检测到LMX1B基因致病性变异。肾脏受累见于20%~40%的NPS患者，主要表现为肾小球性蛋白尿，伴或不伴血尿［16-17］。约3%的患者发展至终末期肾病［17］。LMX1B相关肾病2013年首次被报道［8］，仅有肾脏表现而无肾外表现，确诊需要检测到该基因致病性变异［8-14］。在人类基因突变数据库（HGMD）收录的201个LMX1B基因杂合突变（2020年12月30日检索）中，4个错义突变包括p.Arg246Gln、p.Arg246Pro、p.Arg249Gln和p.Ala278Val是LMX1B相关肾病的基因型［2-6，8-9］，剩余突变则为典型的NPS基因型。尚未见同一基因型既导致LMX1B 相关肾病又导致NPS的报道。LMX1B基因突变所致肾脏损害因临床表现不同而被漏诊或误诊的可能性不同：NPS肾病因同时还表现有指甲、四肢或关节异常，因此临床医师会考虑到NPS的可能，漏诊或误诊的机会相对小，而LMX1B 相关肾病由于只有肾脏表现而缺乏肾外表现，因此往往易被漏诊或误诊。本研究中3例患儿以无症状肾小球性蛋白尿起病，体格检查无异常体征发现，特别是例1和例2（例2曾被报道［3］）有血尿、家系图显示显性遗传，提示，一方面需与X连锁Alport综合征进行鉴别诊断，另一方面需与WT1、TRPC6、LMX1B、ACTN4、ARHGAP24 及INF2基因突变所致常染色体显性遗传肾病相鉴别。然而值得注意的是，例3虽然无肾脏病家族史，但其蛋白尿隐匿起病、临床未找到明确病因，提示需考虑基因突变所致可能。进而经基因检测分析明确3例均为LMX1B相关疾病。研究显示LMX1B基因杂合错义突变p.Arg246Gln导致LMX1B 相关肾病［8-12］，LMX1B基因杂合错义突变p.Arg223Gln导致典型的NPS［18-19］，因此推测例1和例2为LMX1B 相关肾病可能性大，例3为NPS可能性大。然而对这3例患儿及其患病家庭成员除了随访其肾脏病外，同时依然需要动态关注指甲、四肢和关节有无改变。LMX1B 相关疾病中不论NPS肾病还是LMX1B 相关肾病临床表现相同，且肾病严重程度在不同家系甚至同一家系不同成员间差异很大［20］。本研究中例1及其姐姐和母亲虽然基因型相同，肾功能正常，然而其尿蛋白程度不同：例1儿童期已出现肾病水平蛋白尿，其姐姐24岁仅表现为微量白蛋白尿，其母46岁表现为肾病水平蛋白尿，与文献报道类似。此外，研究显示，33%（2/6例）~61.5%（8/13例）的LMX1B 相关肾病患者进展至终末期肾病［8,11,14］，而终末期肾病见于0.9%（1/106例）~3%（3/123例）的NPS患者［16-17］，提示LMX1B 相关肾病预后似乎更差。值得注意的是，迄今关于LMX1B 相关肾病的数据有限，需要进一步开展基于分子诊断和长期随访的研究以明确LMX1B基因突变所致肾病的预后。LMX1B 相关肾病同NPS肾病一样，肾脏组织的光镜检查和常规免疫荧光学检查均无特异性变化，特征性的病理改变只有在电子显微镜下才可以观察到，典型病变为肾小球基底膜局灶或弥散性不规则增厚，内含呈“虫蚀样改变”的电子透亮区以及致密层 Ⅲ 型胶原沉积［9-11,20-21］。值得注意的是，此典型超微结构改变亦可见于无肾脏表现的NPS患者［22］。然而，基因型为 p.Arg246Gln 的不同LMX1B 相关肾病患者肾小球基底膜超微结构改变不同［8-11］：肾小球基底膜正常超微结构见于1例26岁的患者；典型的肾小球基底膜超微结构改变见于1例6岁患儿；肾小球基底膜局灶变薄和 Ⅲ 型胶原局灶沉积于肾小球基底膜见于1例进行了2次肾活检（2岁和10岁）的患者；肾小球基底膜节段增厚和Ⅲ型胶原沉积于增厚的肾小球基底膜见于1例29岁的患者。Lei等［12］研究则显示，来自2个家系共7例基因型为 p.Arg246Gln 的LMX1B 相关肾病患者肾小球基底膜超微结构改变不明显，然而却在肾小球足细胞内观察到髓样小体和斑马小体形成。不同于Konomoto等［10］的报道，本研究中患儿1间隔4年的2次肾活检显示肾小球基底膜超微结构改变发生了变化：由肾小球基底膜节段变薄变化为典型的肾小球基底膜超微结构改变。目前尚不清楚LMX1B基因突变所致肾病肾小球基底膜节段变薄是否为早期超微病变。在收集一手临床资料过程中，虽然症状和体征是选择辅助检查的依据，然而对于以肾脏受累为突出表现的疑难罕见肾脏病，当患者没有异常体征时，如何选择合理的辅助检查以寻找可能的肾外表现存在困难。如本研究3例患儿所示，诊断过程中尽管考虑到要寻找肾外受累的依据，然而体格检查并未发现指甲、四肢和关节异常，故未进一步行骨骼X线检查。待基因检测分析明确诊断后因监护人不同意依然未能完善骨骼X线检查，从而使得不能全面了解这3例患儿的肾外表现。综上所述，儿童期隐匿起病、临床未找到明确病因的无症状蛋白尿要警惕遗传因素，通过基因检测有助于及早诊断并指导治疗。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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