点击蓝字
关注我们
一、概念
01
碘缺乏病
机体因缺碘而导致的一系列障碍统称为碘缺乏病(Iodin Deficiency Disotders，简称IDD)。碘缺乏的主要危害有：地方性甲状腺肿、克汀病（以痴呆、矮小、聋、哑、瘫痪为主要临床特征）和亚临床克汀病（以智力低下为主要临床特征）、单纯性聋哑、胎儿流产、早产、死产和先天畸形等。由于碘作为一种微量元素是机体不可缺少的营养物质，因此该病的本质是一种营养缺乏症；人体碘的摄入主要来源于食物和饮水，机体的缺碘是与人类所生存的自然环境的碘缺乏有关，故它也是一种地方病；碘元素是合成甲状腺激素所必需的基本原料，碘缺乏病实际上是由于甲状腺激素合成不足而导致的病理障碍，故实质上也属于内分泌疾病。
02
地方性甲状腺肿
机体甲状腺由于某种原因而致肿大，称为甲状腺肿。在一个社区内有较多的人发生甲状腺肿，就叫做地方性甲状腺肿，简称地甲肿。其病因多数是由于地区性自然环境缺碘引起的，但也可由地区性水源或食物中的致甲肿物质(包括高碘)所致。
03
地方性克汀病
原指欧洲阿尔卑斯山区常见的一种发育落后、痴呆和聋哑患者。患者生后 即有不同程度的智力低下、体格矮小、听力障碍、神经运动障碍及不同程度的甲状腺功能低下和甲状腺肿，可概括为呆、小、聋、哑、瘫。地方性克汀简称地克病。
二、病因及流行特征
01
病因
碘是一种活泼的具有氧化作用的非金属元素， 在自然界中以溶于水的碘化物形式存在。碘在自然界含量稀少， 除在海水中含量较高以外， 在大部分土壤、岩石和水中的含量都很低。世界上大多数国家都有不同程度的碘缺乏病流行， 其原因是全球广泛性缺碘。人类出现以前， 地球上的熟土层中含有足够的碘元素。地球进入 1.8 万年前的第四季冰河期，大部分陆地布满了冰层；之后，冰层融化， 地球表层的成熟土壤被冲刷带入海洋， 后来重新形成的土壤含碘极少， 只相当于原来的十分之一，造成了全球广泛性缺碘。在一些山区、半山区、丘陵、河谷地 带以及河流冲刷地区缺碘更为严重。在大多数碘被土壤吸附的情况下， 碘不易被生物所利用。因此，土壤含碘很高并不意味着在其上生长的植物就会含碘很高。人体碘元素主要来自于各种食物和饮用水。如果食物和饮用水缺碘， 就会造成人体缺碘。
02
流行特征
我国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情严重的国家之一。除台湾省病情不明外，全国30个省、市、自治区均有不同程度的流行，全国2833个县中就有1762个县(62％)存在碘缺乏病。受碘缺乏威胁人口达7．4亿，占世界缺碘地区人口(15．72亿)的46％。地甲肿、地克病以及亚克汀的患病率较高，在70年代大规模防治前，全国有甲肿病人约3500万，典型的克汀病人至少有25万。经过防治后，到90年代统计全国病县区1807个，有799万地甲肿病人和19万克汀病人。
自80年代以来，随着人们对碘缺乏病认识的不断深入，科学家还发现了数量相当多的，以轻度智力落后为主要特征的亚临床型克汀病(亚克汀)。值得注意的是，由于非碘盐冲击病区和人为破坏自然环境，新病人不断产生，所以实际碘缺乏病病人可能比预计的还要高许多。2000年全国消除碘缺乏病阶段性目标考核显示，我国大部分病区的病情得到有效控制，达到消除碘缺乏病基本控制标准。但西部省份一些地区病情仍然较重，兼之非碘盐严重冲击碘盐市场，碘缺乏病问题还是相当严重的。
地域性：
碘缺乏病是一个世界性的地方病，世界各国(除冰岛外)都有不同程度的流行，欧洲的阿尔卑斯山脉、亚洲的喜马拉雅山脉、南美洲的安第斯山脉、非洲的刚果河流域、大洋洲的巴布亚新几内亚一带以及中国的广大山区农村都是著名的碘缺乏地区。由于碘缺乏的自然环境特征，使碘缺乏病具有显著地理分布特点。
地理位置和地形对碘缺乏病的流行与分布有重要影响。凡是地势倾斜，洪水冲刷严重，土壤的碘就更容易流失；距海洋远和被高山隔离的地区或海拔高的地区，空气中的碘就少，这样通过降雨向陆地上补充的碘就比较少；一般沿海地区的环境缺碘状况要轻一些，但某些具有缺碘自然条件的沿海或平原地区仍有碘缺乏病的流行。由于地理位置和地形的影响，使碘缺乏病在山区、丘陵、平原都有流行，在地理分布上形成这样一条规律：山区>丘陵>平原>沿海。
人群分布：
碘缺乏病可以发生在任何年龄的人群。其中地甲肿多发生在儿童、青少年及妇女(育龄妇女、孕妇及哺乳妇女)，一般女性患病率明显高于男性；地克病的男女患病率无显著差别；亚克汀病的流行及分布与地甲肿、地克病是一致的。
消长规律：
碘缺乏病的病因性质决定了它不可能像天花那样被根除，它的病情很大程度上依赖于人类所采取的碘干预措施是否到位和持续性如何。有些地区碘缺乏病控制后又反弹，呈现出此消彼长，波浪起伏的状态。
03
影响碘缺乏病流行的因素
1.自然地理因素：
环境中碘的水平受地形、气候、土壤、水文、植被等因素的影响，所以碘缺乏病的流行与自然地理因素有着极其密切的关系。容易造成流行的自然地理因素，包括远离海洋、山高坡陡、土地贫瘠、植被稀少、降雨集中和水土流失等。
2.水碘含量：
人体需要的碘归根结底来自环境中的土壤和水。土壤中的碘只有溶于水才能被植物吸收，最后通过食物被人体摄入。水碘含量不仅反映了环境中碘的水平，而且反映了人体碘的摄入水平，水碘含量与碘缺乏病的流行有着密切的关系。
3.协同作用：
环境中广泛存在的致甲状腺肿物质，一般情况下含量甚微，不至引起甲状腺肿的流行。但如果在环境严重缺碘的同时致甲状腺肿物质含量也很高，两者就会产生强大的协同作用，是形成重病区的主要原因。
4.经济状况：
现今地方性甲状腺肿主要分布在发展中国家，而且越贫穷的国家流行越严重。同在一个病区内，也是越贫穷的家庭发病越多。病区大多在偏僻的山区和农村，交通不便，经济落后，食用当地自产粮菜。一旦交通条件改善，物质交流频繁，生活水平提高，即使不采取食盐加碘等防治措施，流行情况也会缓解。
5.营养不良：
蛋白质和热量不足以及维生素缺乏，会增强碘缺乏和致甲状腺肿物质的效应，促进地方性甲状腺肿的流行。
三、碘代谢及生理功能
01
碘代谢
人体中的碘 80%以上来自食物， 10%~20%来自饮水， 0~5%来自空气。膳食和水中的碘主要为无机碘化物， 经口进入人体后， 在胃及小肠上段被迅速、完全吸收（一般在进入胃肠道后 1 小时内大部分吸收， 3 小时内几乎完全被吸收）。食物中的有机碘一部分可直接吸收， 另一部分则需在消化道转化为无机碘后，才可吸收。与氨基酸结合的碘可直接被吸收， 而同脂肪酸结合的有机碘可不经肝脏， 由乳糜管进入血液循环再利用。肺、皮肤及粘膜也可吸收极微量的碘。膳食钙、 镁以及一些药物如磺胺等， 对碘的吸收有一定阻碍作用。蛋白质、能量不足时也会妨碍胃肠道内碘的吸收。被吸收的碘很快转运至血液，遍布于全身各组织中。
甲状腺是富集碘能力最强的器官（一般在停止碘摄入后，甲状腺储存的碘可供人体2-3个月分泌甲状腺激素用）， 24 小时内可富集摄入碘的 15%～45% 。在碘缺乏地区， 其富集能力更强， 可达到 80%。血碘被甲状腺摄取后， 在甲状腺滤泡上皮细胞内生成甲状腺激素。甲状腺激素中的碘在脱碘酶的作用下脱落成为碘离子，还可重新被甲状腺摄取作为合成甲状腺激素的原料。
正常情况下，人体内约 90%的碘通过肾脏从尿中排出；10%左右的碘通过唾液腺、胃腺分泌及胆汁等排泄，最后从粪便排出；剩余的少量碘通过皮肤汗液、 毛发及肺呼吸排出。通过乳汁排出的碘， 对母体向婴儿供碘有重要的作用， 使母乳喂养的婴儿能得到所需碘。乳汁中含碘量为血浆的 2～3 倍，母体哺乳会消耗体内较多的碘。
01
碘生理功能
1.促进生长发育
甲状腺激素与生长激素具有协同作用，调控生长发育。甲状腺激素可刺激骨化中心的发育成熟，使软骨骨化，促进长骨和牙齿生长。此外，由于甲状腺激素能促进蛋白质的合成和维生素的吸收利用，活化100多种重要的酶，促进生物氧化和代谢，因此能够促进发育期儿童身高、体重的增加，促进骨骼和肌肉的生长和性发育。
2.参与脑发育
在脑发育的关键时期（从妊娠开始至出生后2岁），神经系统的发育依赖甲状腺激素。神经元的增殖、迁移、分化，神经突起的分化和发育，特别是树突、树突棘、突触及神经联系的建立，以及神经纤维的髓鞘形成等，都需要甲状腺激素的参与。碘缺乏会导致甲状腺激素合成不足，影响神经元分化与发育，使脑细胞数量减少，体积减小。在脑发育关键时期摄入碘不足或碘缺乏会导致不同程度的脑发育迟滞（如地方性克汀病等），以后即使再补充碘或甲状腺激素也不可逆转。
3.调节新陈代谢
甲状腺激素对蛋白质、脂肪、糖的合成和分解代谢均有促进作用。通过增加耗氧量、产生能量、影响基础代谢率，从而增强物质代谢和能量代谢，维持新陈代谢和保持体温。
4.对其他器官、系统功能的影响
甲状腺激素是维持机体基础活动的激素，因此对机体几乎所有系统都有不同程度的影响，如心血管系统和消化系统。
四、病理及发病机制
01
1.病理
在生理情况下，随着机体对甲状腺激素需要的正常变动，甲状腺组织也有一种生理的周期变化，即当机体对甲状腺激素需要增加时，甲状腺滤泡呈现增生、密集，滤泡腔小，胶质减少，上皮细胞呈高柱状。当机体对激素的需要趋于缓和时，甲状腺滤泡则呈“复原”状态，滤泡胀大，充满胶质，滤泡上皮细胞呈立方状。在严重而长期缺碘的情况下，甲状腺组织的增生、复原也更为严重，表现为过度增生——过度复原，反复进行下去，甲状腺即呈现弥漫性肿大。弥漫性甲状腺肿病变是可逆的，当患者碘摄人达到正常或在动物饲料中补充碘以后，甲状腺肿可以回缩，腺肿组织形态接近正常或完全恢复正常。但当结节形成后，腺肿即使回缩，结节也很难消退。弥漫性甲状腺肿一般属于发病早期的形态变化，而结节性甲状腺肿则为病变的进一步发展。在地甲肿重病区，由于母体妊娠期缺碘，胎儿(发育过程中碘供应不足)和母亲同样可发生甲状腺肿。一般都是弥漫性肿大，主要表现为小滤泡增生或滤泡上皮团、索形成，并且有早熟倾向。
典型克汀病患者的大脑呈萎缩性改变，其重量和体积明显小于正常。脑重量通常比正常人减轻，可有脑室扩张，脑回变窄、变小，皮质变薄，皮质下白质疏松。在电镜下发现克汀病患者大脑皮质的神经细胞变化较明显，主要表现为细胞核形状很不规则，核膜凸凹不平，部分核膜消失，呈崩解状态，核内异染色质增多，呈粗大的凝块状分布于核内。胞质内粗面内质网及游离和附着核糖体明显减少，内质网池轻度扩张。线粒体常常肿胀，嵴断裂。黏肿型克汀病患者甲状腺常常不肿大。一般摸不到甲状腺，解剖黏肿型克汀病患者时见到的甲状腺几乎均呈萎缩性改变或纤维化。
02
发病机制
地方性甲状腺肿：碘是合成甲状腺激素的主要原料。当环境缺碘，机体摄入碘不足时，甲状腺激素合成下降，可通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节作用，促使垂体前叶分泌TSH增加，刺激甲状腺组织发生代偿性增生，腺体肿大。初期为弥漫性甲状腺肿，属代偿性的生理肿大，不伴有甲状腺功能异常。一方面甲状腺上皮细胞可通过增加碘的转运和再利用率来维持甲状腺内碘的水平，另一方面在T,缺乏时T₃合成会相对增加，同时甲状腺内脱碘酶1和脱碘酶2的活性也会增加。这些代偿作用维持甲状腺功能的正常，如及时补充碘，肿大的甲状腺可完全恢复正常。如进一步发展，酪氨酸碘化不足或碘化错位，产生大量不能充分碘化的异常甲状腺球蛋白，从而形成不易水解的胶样物质堆积在腺体滤泡中，失去正常甲状腺激素作用，并且致使滤泡肿大，胶质充盈，呈胶质性甲状腺肿。一部分滤泡由于胶质的不断蓄积而高度扩张，滤泡上皮细胞受压迫，出现局部纤维化，供血不足，细胞坏死，产生退行性变、囊性变及钙化等表现；而另外一部分滤泡出现退化，体积变小，几乎不含胶质。上述过程循环变化，最终形成大小不等、软硬不一的结节，即为结节性甲状腺肿，成为不可逆的器质性病变。
地方性克汀病：1.胚胎期由于缺碘，胎儿的甲状腺激素供应不足，胎儿的生长发育障碍。特别是中枢神经系统的发育分化障碍。由于胚胎期大脑发育分化不良，可引起耳聋、语言障碍、上运动神经元障碍和智力障碍等。2.出生后至两岁出生后摄碘不足，使甲状腺激素合成不足，引起甲状腺激素缺乏，明显影响身体和骨骼的生长，从而表现出体格矮小、性发育落后、黏液性水肿及其他甲状腺功能低下等症状。
婴幼儿可以通过母乳(乳腺有浓集碘的作用)及自身进食两方面摄取碘，改善部分碘缺乏状况。
五、临床表现
01
地方性甲状腺肿
主要为甲状腺肿大。弥漫性肿大的甲状腺表面光滑，有韧性感；若质地较硬，说明缺碘较严重或缺碘时间较长。病人仰头伸颈，可见肿大的甲状腺呈蝴蝶状或马鞍状。早期无明显不适。随着腺体增大，可出现周围组织的压迫症状：①气管受压时，出现憋气、呼吸不畅甚至呼吸困难。②食管受压造成吞咽困难。③声音嘶哑为肿大的甲状腺压迫喉返神经所致。早期出现声音嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可失声。④颈交感神经受压使同侧瞳孔扩大，严重者出现Homer综合征(眼球下陷、瞳孔变小、眼睑下垂)。⑤上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，使单侧面部、头部或上肢水肿；胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉瘀血；甲状腺内出血可造成急性甲状腺肿大，加重阻塞和压迫症状。⑥异位甲状腺(如胸骨后甲状腺)肿可压迫颈内静脉或上腔静脉，造成胸壁静脉怒张或皮肤瘀点及肺不张。
02
地方性克汀病
根据地方性克汀病的临床表现分为神经型、黏液水肿型和混合型三种。①神经型的特点为精神发育迟缓，听力、言语和运动神经障碍，没有甲状腺功能低下的症状。②黏液水肿型的特点为以黏液性水肿、体格矮小或侏儒、性发育障碍、克汀病形象、甲减为主要表现。③混合型兼有上述两型的特点，有的以神经型为主，有的以黏液水肿型为主。
1.智力低下智力低下：是地方性克汀病的主要症状，其程度可轻重不一。轻者能做简单运算，参加简单生产劳动，但劳动效率低下。有的运动障碍较明显，不能从事复杂的劳动。严重的智力低下患者，生活不能自理，甚至达到白痴的程度。
2.聋哑聋哑是地方性克汀病(尤其神经型患者)的常见症状，其严重程度大致与病情一致，多为感觉神经性耳聋，同时伴有语言障碍。神经型地方性克汀病听力障碍较黏液性水肿型严重。
3.生长发育落后表现为以下几方面：①身材矮小，黏液水肿型患者比神经型患者明显。特点是下肢相对较短，保持婴幼儿时期的不均匀性矮小。②婴幼儿生长发育落后，表现为囱门闭合延迟，骨龄明显落后。出牙、坐、站、走等延迟。③克汀病面容，表现为头大，额短。眼裂呈水平状，眼距宽。鼻梁下榻，鼻翼肥厚，鼻孔向前。唇厚、舌厚而大，常伸出口外，流涎等。④性发育落后，黏液水肿型患者性发育落后较神经型明显。
4.神经系统症状神经型地方性克汀病的神经系统症状尤为明显。一般有下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，可出现病理反射及踝阵挛等。
5.甲状腺功能低下症状主要见于黏液水肿型地方性克汀病患者，神经型少见。主要表现为黏液水肿。皮肤干燥，弹性差，皮脂腺分泌减少。精神及行为改变，表现为反应迟钝，表情淡漠，嗜睡，对周围事物不感兴趣。
6.甲状腺肿一般说来神经型克汀病患者多数有甲状腺肿，黏液水肿型甲状腺肿大者较少。
六、预防措施与治疗原则
01
预防措施
碘缺乏病是我国分布最广、危害人数最多的地方病之一，补碘是防治碘缺乏病的根本措施。早在1956年，国家就专门对防治地方性甲状腺肿作出了明确规定。从1979年起，开始实施食盐加碘为主的综合防治措施。1996年我国食盐加碘综合防治措施全面实施，2000年中国已基本实现了消除碘缺乏病的阶段目标。2005年全国第五次碘缺乏病监测结果显示，我国的消除碘缺乏病工作已经进入国际先进国家的行列。2011年的全国碘缺乏病病情监测结果证明，我国以食盐加碘为主的碘缺乏病综合防治措施成效显著,在国家水平上处于消除碘缺乏病状态。但是目前全国还有西藏、青海、新疆3个省(区)未实现消除碘缺乏病阶段目标，特别是一些原盐产区、少数民族地区和边远贫困山区，由于受自然环境、经济、文化及生活习俗等因素影响，碘盐覆盖率长期处于较低水平，局部地区已出现了地方性克汀病病例。与此同时，近年来，一些已经实现或基本实现消除碘缺乏病目标地区，由于重视不够、疏于防范、淡化管理，防治工作出现滑坡，非碘盐销售日趋严重，出现碘缺乏病病情反弹趋势。加之自然环境缺碘是难以改变的客观现实，长期坚持补碘措施是持续改善人群碘营养状况的唯一有效途径。
1.碘盐：食盐加碘是预防碘缺乏病的首选方法。实践证明，食盐加碘是最易坚持的有效措施，其简便、经济、安全可靠是其他方法无法替代的。为防止碘化物损失，碘盐应该干燥、严防日晒。
2.碘油：有些病区地处偏远，食用不到供应的碘盐，可选用碘油。碘油是以植物油为原料加碘化合物制成的。碘油分肌肉注射和口服两种。尽管碘油是防治碘缺乏病的有效措施，但不能代替碘盐，在没有推广碘盐的病区，应尽早实行碘盐预防。
3.其他：对患者可口服碘化钾，但用药时间长，不易坚持。还有碘化面包、碘化饮水，加工的富碘海带、海鱼等。
在推行全民补碘时要注意高碘区的特殊性。用碘盐和碘油应适量，若用量过多，可引发碘中毒或高碘性甲状腺肿。在高碘地区应供应无碘盐。高碘性甲状腺肿预防是除去高碘来源，把过量摄碘降低到正常碘量，对饮水型病区可改用含碘正常饮水，进食海产品过多地区可发展蔬菜生产，以陆产蔬菜代替海产食品，从而减少过量碘的摄入。非缺碘性甲状腺肿流行区，应进一步调查清楚原因加以针对性的预防。如系水源被污染，则应清除污染、改善水质；如水中不缺碘而硬度过高时，则应另选软水水源或饮用煮沸过的水；存在致甲状腺肿物质时，则应进行有针对性的净化处理，以去除或破坏此类物质。
02
治疗原则
1.地方性甲状腺肿：一般来说，在碘缺乏病区，I度、Ⅱ度甲状腺肿只要能坚持补碘，可以逐渐好转而无需治疗。
(1)甲状腺激素疗法：对于补碘后疗效不佳，怀疑有致甲状腺肿物质或高碘性甲状腺肿者可采用激素疗法，以促进肿大腺体恢复。可采用甲状腺片制剂、L-T,(甲碘安)、L-T,等治疗。
(2)外科疗法：Ⅲ度以上有结节的甲状腺肿大患者，特别是有压迫症状或怀疑有癌变者可行外科手术，切除肿大的甲状腺组织。
2.地方性克汀病：黏液水肿型克汀病治疗越早效果越好。一旦发现立即开始治疗，可控制病情发展，减轻或避免日后的神经和智力损害。只要适时适量的补充甲状腺激素，及时采用“替代疗法”就可迅速收到理想的治疗效果。其他辅助药物可用维生素A、D、B₁、B₂、B。和维生素C等多种维生素及钙、镁、锌、铁、磷等多种元素，亦有采用动物脑组织制剂、灵芝以及中药等。同时应加强营养，加强智力、生活训练和教育，尽可能使病人在体能、智能及生存能力上都有较大提高。