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前言
本文材料来源于：《急性曼陀罗中毒诊断与治疗中国专家共识》、中国科学院《亦花亦毒的曼陀罗》、《曼陀罗食物中毒诊断标准及处理原则》、部分图片来源于网络。
文章首发公众号：一线公卫防控。
一、概况
曼陀罗(datura stramonium L)泛指茄科曼陀罗属(daturasp)植物，草本或灌木，原产于中美洲，现遍布全球。曼陀罗含有多种莨菪类生物碱，如阿托品、东莨菪碱、莨菪碱等。这些生物碱均能与M胆碱受体可逆性结合，竞争性抑制乙酰胆碱，阻断节后胆碱能神经支配的M胆碱受体，导致中毒患者口干、瞳孔扩大、心率加快、体温升高、幻觉等一系列临床表现，统称为抗胆碱能综合征(anticholinergicsyndrome)。每年全球各地都有曼陀罗中毒的报道，我国将其列为毒性中药管理品种。
曼陀罗中毒以神经精神症状为主，患者及其家属无法提供曼陀罗暴露史时，急诊医护人员易误诊为卒中、脑膜脑炎、甲醇中毒等。
二、流行病学
曼陀罗中毒常因误用导致。曼陀罗的茎、叶和种子等部位与某些食材或药材有相似之处，容易被混用或误食造成中毒。经口摄入是最常见的中毒途径，包括误食曼陀罗的种子、叶或花、含有曼陀罗粉末的食物或药材。在欧美被用做致幻剂滥用，在亚洲国家做药用、或用曼陀罗泡酒和泡茶。电商的发展提高了不常见药食材的易获得性，曼陀罗中毒风险随之提升。其他中毒途径如呼吸道吸入、眼部和皮肤接触等，则较为少见。
三、药理学和毒理学
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植物学描述
曼陀罗，茎直立，淡黄至深紫色。叶柄2~6 cm，叶片5~20 cm×4~5 cm，椭圆形或长圆形；叶脉4~6对，叶面呈深绿色，背面呈浅绿色。花漏斗形，白色、淡黄色或淡紫色，直立生长，花冠14~20 cm，花梗1 cm，花萼呈管状(4~9 cm)，花药1~1.2 cm。果实是蒴果，有柔软的刺，直径3 cm，含有多达200个种子，种子肾状(2~3 mm)。被压碎或挤压时，气味难闻。每年3~12月开花结果，富含钙质、水分充足的碱性土壤更适合曼陀罗生长，中国各省区均有分布，常见于中国南部和西南部。
全世界约16种，广布于热带和亚热带地区，少数分布于温带地区。我国有4种，南北皆有分布，野生或栽培。
分布于中国的4种曼陀罗，根据习性可划分为两大类。一类是小乔木的木本曼陀罗Datura aborea，喇叭状花冠和光滑的浆果向下垂悬是其独特的分类学特征。另一类有3个种，为草本或半灌木。3个种中，根据花冠形状可将其相区别。花冠呈圆筒状的是曼陀罗D. stramonium，在花色、果实形态方面有一些自然变异，如紫花或白花，蒴果有刺或无刺等。花冠呈喇叭状的为毛曼陀罗D.noxia和洋金花D.metel，前者整个植株、果实都被毛，蒴果附垂，后者无毛被，蒴果斜升。通常，白色、紫色、黄色以及重瓣曼陀罗都是洋金花的自然变异类型和品种。
木本曼陀罗
曼陀罗
曼陀罗的果实
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药理学
《本草纲目》记载，曼陀罗辛、温、有毒，可治疗脸疮、脱肛等，也可作麻醉药。曼陀罗具有抑制汗腺分泌和肌肉松弛的作用，古人称之为“蒙汗药”。现代研究发现，曼陀罗含有496种化合物，如内酯、生物碱、黄酮类、萜类、苯丙烷类、类固醇、氨基酸、芳烃和脂肪族等。这些化合物具有多种药理作用，如抗菌、抗哮喘、抗炎、抗氧化、镇痛、杀虫、抗癌、细胞保护和伤口愈合作用等。因此，曼陀罗曾被广泛用于治疗溃疡、炎症、伤口、风湿病、痛风、瘀伤、坐骨神经痛、发热、牙痛、哮喘和支气管炎等。
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毒理学
曼陀罗中含有多种莨菪类生物碱，主要有阿托品、东莨菪碱和莨菪碱。阿托品可以通过胎盘屏障，与血浆蛋白结合率低(约44%)，主要代谢产物有去阿托品、阿托品氧化氮、托品碱和莨菪酸。阿托品肌肉注射后，12h内约80%的药物经肾脏排泄，其中1/3为药物原型，其余的为水解产物和葡萄糖醛酸结合物。东莨菪碱可穿过胎盘和血脑屏障，并可与血浆蛋白可逆地结合；少于总剂量5%的药物原形经尿排泄。莨菪碱经舌下给药和口服给药可完全吸收；一旦被吸收，硫酸莨菪碱会迅速随血液分布于全身，可通过血脑屏障和胎盘屏障。
曼陀罗中毒主要累及肝脏、肾脏、心脏和大脑，其毒性常超过药理作用。用曼陀罗叶子和种子的提取物处理大鼠，发现能够增强大脑运动活动，加重僵硬症状，拮抗上睑下垂，缩短巴比妥类诱导的睡眠时间；诱导行为缺陷、额叶内侧皮质和海马神经元变性。这是因为曼陀罗生物碱通过竞争性阻断乙酰胆碱在中枢和周围的毒蕈碱受体，以及副交感神经系统的末端器官，引起抗胆碱能综合征。毒蕈碱型受体分布在中枢神经系统、外分泌腺、心脏、平滑肌和眼睫状体的外周节后胆碱能神经。这种生物碱对人类和动物都有毒性，能抑制认知、运动协调和知觉；抑制汗腺、唾液腺和黏膜腺的分泌；抑制窦房结的迷走神经导致窦性心动过速，影响瞳孔、胃肠道和膀胱的平滑肌功能。
曼陀罗全株含有生物碱，种子毒性最强。在成熟期末期，全株生物碱含量达到高峰。干叶的毒性比鲜叶小，但仍具有危害。
曼陀罗的生物碱含量受多种因素影响，如植物属性、部位、土壤肥力、盐度、硝酸盐含量，以及倍性水平和二氧化硅纳米颗粒等。因此，曼陀罗中毒的严重程度不一定与曼陀罗的暴露剂量成正。
四、临床表现
曼陀罗中毒表现与摄入剂量有关。一般在摄入后1-4 h内出现症状，可持续24-48h。儿童对曼陀罗更敏感，摄入种子3~8粒即可中毒。最早和最典型的临床表现是抗胆碱能综合征，即皮肤和黏膜干燥、潮红，以及瞳孔扩大和窦性心动过速等。这些症状和体征，可以用10个首字母为D的英文单词/词组来描述。
①口干(dryness of mouth)、言语含糊不清；
②吞咽困难(dysphagia)；
③瞳孔散大(dilated pupils)；
④复视(diplopia)；
⑤皮肤干燥(dry hot skin)、潮红和高热；
⑥醉酒步态(drunken gait)、共济失调、反射亢进和抽搐；
⑦谵妄伴幻觉(delirium with hallucinations)、激越、健忘症和语无伦次；
⑧妄想(delusions)；
⑨排尿困难(dysuria)、尿潴留和膀胱扩张；
⑩死亡(death)之前，可能出现心动过速、心律失常、昏迷和呼吸抑制等情况。
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4.1 呼吸系统
最初出现呼吸急促，随之出现迷走神经的抗毒蕈碱作用、精神运动性激越和谵妄等。还可出现癫痫发作、通气不足，这是抗毒蕈碱作用的支气管扩张和气道干燥所致。在较高剂量下，还会出现呼吸抑制和呼吸停止。有报道，一例男童摄入曼陀罗种子后，发生急性呼吸窘迫综合征，数日后因低氧血症死亡。
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4.2 神经系统
东莨菪碱和阿托品通过血脑屏障作用于中枢神经系统，可出现神经精神症状，引起谵妄和幻觉(视觉和听觉)、精神运动性激越、头晕、眩晕和癫痫发作。严重者，可出现昏迷、去大脑强直。周围神经系统方面，抗毒蕈碱作用导致瞳孔扩张、视力模糊和畏光。有报道，一例5岁男童误服曼陀罗出现格林-巴利综合征和呼吸衰竭。此外，还会出现体温过高和口干等。
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4.3 心血管系统
阿托品和东莨菪碱阻断迷走神经对窦房结副交感神经的电活动，从而导致了窦性心动过速，提示抗胆碱能综合征。不伴有结构性心脏病的情况下，此种类型的心动过速很少导致危及生命的心律失常。此外，还可导致外周血管扩张，出现面部潮红和皮肤温暖干燥等。
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4.4 消化系统
呕吐是一种常见症状。因抗毒蕈碱作用会影响胃肠动力和胃排空速度，胃肠道蠕动下降伴肠鸣音丧失，甚至出现便秘。有报道，误食1 d后仍腹胀明显，CT表现为胃明显扩张及黏膜下层水肿。一例4岁半幼儿意外摄入曼陀罗后，出现了暴发性肝衰竭，但经过紧急亲体肝移植、机械通气等对症支持治疗后康复出院。肝脏的组织病理学检查显示中心小叶性出血性坏死和微泡性和大泡性脂肪变性，但肝毒性的机制尚不清楚。
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4.5 泌尿和代谢系统
尿潴留是一种常见症状。有报道，曾有一名8岁儿童因误食曼陀罗，发生横纹肌溶解和暴发性肝炎。
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4.6 其他
进行曼陀罗园艺和收割时，如果曼陀罗汁液不慎接触到眼睛，可导致单眼或双眼瞳孔散大、视物模糊等临床表现。瞳孔散大，通常是自限性的，可在1周内消退。
五、实验室检查及辅助检查
尽管曼陀罗中毒的症状和表现较为典型，但是常规实验室检测并不能检测出曼陀罗。因此，实验室检测的主要目的是为了鉴别诊断和排查是否存在继发性脏器损害。
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5.1 基本检查
① 常规检查：血常规、尿常规、血糖、电解质、肝功能、肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白、凝血功能、血气分析等；
② 心电图：某些抗胆碱能药物会阻止钠通道，引起QRS或QTc间期的传导异常；
③ 影像学检查：头颅CT或MRI等，排查其他原因引起的意识障碍。
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5.2 毒素检测
收集患者中毒后36h内的胃内容物、血清、尿液，以及可疑摄入植物样本，并尽量进行定量检测。通常来讲，尿液中的毒物浓度高于血液。血液中检不出生物碱时，尿液中还有可能检出。因此，在曼陀罗摄入量少或采样时间长的情况下，更应关注尿液检查。目前，阿托品等生物碱的检测技术主要有化学显色法、液相色谱法、毛细管电泳法、气相色谱串联质谱法以及液相色谱串联质谱法等[36-38]。
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5.3 物种鉴定
对可疑样本采用两种方法鉴定，形态学鉴定和分子生物学鉴定。形态学鉴定是由植物学家或植物识别软件根据样本的外观特征进行鉴定，适用于完整或较大的样本。分子生物学鉴定是利用样本的DNA进行测序，适用于残片或粉碎后的样本。分子生物学鉴定技术已经普及，是目前对植物样本进行鉴定的最有效的办法。
六、 诊断和鉴别诊断
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5.1 暴露史
急性曼陀罗中毒的重要线索。询问患者是否有接触曼陀罗种子、花、茎或其制品等，以及接触的时间、数量和途径等。必要时调查现场。
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5.2 抗胆碱能综合征的识别和筛查
观察患者是否有抗胆碱能综合征的临床表现，如瞳孔扩大、皮肤干燥潮红、口干、心动过速、幻觉和意识模糊等。如果不确定，可用毛果芸香碱滴眼液和毒扁豆碱注射液筛查抗胆碱能综合征。毛果芸香碱滴眼液是一种床旁筛查方法，在患者眼睛中滴入2~3滴1% 毛果芸香碱，15~30 min内瞳孔没有收缩者为抗胆碱能综合征。毒扁豆碱可用于诊断区分抗胆碱能谵妄与其他精神状态改变的原因。不过，毒扁豆碱在很多医院都没有，所以更推荐毛果芸香碱滴眼液进行筛查。如果患者有曼陀罗接触史，可以临床诊断为急性曼陀罗中毒；如果患者没有曼陀罗接触史，但有其他可能含有莨菪碱类物质的植物或药物的接触史，可以临床诊断为急性莨菪碱类中毒。
七、毒素检测
急性曼陀罗中毒的间接证据。胃内容物、血液或尿液、可疑样本送检，检测阿托品或东莨菪碱的含量。如果患者有曼陀罗接触史，可以临床确诊为急性曼陀罗中毒；如果患者没有曼陀罗接触史，可以临床确诊为急性莨菪碱类中毒。
八、物种鉴定
判断患者接触的中毒植物为曼陀罗，是确定暴露物质最为可靠的依据。可以采用生物形态学鉴定或分子生物学鉴定的方法，两者选择一种即可。
这个诊断流程的重要性和意义在于，可以准确地诊断出急性曼陀罗中毒，为中毒事件的处置和预防提供参考。当然，这个流程也存在一些挑战和限制，例如毒素检测和物种鉴定的方法和设备的可用性，这需要在实践中不断地完善和改进。
九、鉴别诊断
鉴别诊断：当患者呈现急性谵妄、激越和意识模糊等精神症状，且不能提供明确的毒物接触史时，除高度怀疑曼陀罗中毒外，还需与以下疾病鉴别：
(1)中枢神经系统疾病：与其他致中枢神经系统兴奋的疾病进行鉴别，如癫痫、脑出血、脑梗死等。如合并发热，需与脑膜炎、脑炎等鉴别。
(2)代谢性疾病：低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症、肝性脑病、脓毒症等可能引起的精神症状。
(3)其他药物过量引起的抗胆碱能综合征：抗组胺药物如异丙嗪、多西拉敏、苯海拉明、扑尔敏，吩噻嗪类和丁酰苯类抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌利多、氟哌啶醇，非典型抗精神病药物如奥氮平、喹硫平，抗惊厥药物如卡马西平，三环类抗抑郁药如阿米替林，以及抗毒蕈碱药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等。
(4)中毒表现相似的其他茄科植物中毒：曼陀罗属的毛曼陀罗(datura innoxia Mill)、白花曼陀罗(datura metelL.)、木本曼陀罗(brugmansia arborea L)等，种子形态相近不易区分；天仙子、颠茄等茄科植物，以及某些含有莨菪类生物碱的蘑菇等。
十、治疗
治疗目的是清除体内毒素，并逆转抗胆碱能症状。根据患者症状和严重程度进行个体化治疗，通常镇静、补液、保持电解质平衡等对症支持治疗即可。密切监测患者的生命体征，及时发现并处理可能出现的并发症。
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10.1 一般处理
监测患者的生命体征，及时补液、防止脱水。大部分患者经对症支持处理，可以很快恢复。如果出现高热、谵妄、昏迷、全身抽搐、呼吸衰竭等严重症状，应及时转入ICU。
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10.2 清除毒物
清除毒物的方法取决于曼陀罗的接触途径。如果是呼吸道、眼部或皮肤接触，应立即用清水冲洗，避免毒物进入体内或刺激局部组织。如果是经口摄入，应尽快催吐或洗胃，以排出未被吸收的毒物。洗胃的时机没有统一的标准，但由于曼陀罗种子不易消化，种子摄入后16~36 h，仍然可以在洗胃液中检出[41]。因此，即使在摄入后1 h以上，仍有可能从胃中清除。洗胃后给予活性炭，吸附残留的毒物。如果中毒后时间较长，或者症状较重，不建议催吐或洗胃，此时只需给予活性炭即可。活性炭的剂量一般根据患者的体重而定，1~12岁儿童0.5~1.0 g/kg(通常25~50 g)，成人1 g/kg(通常50~100 g)。
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10.3 对症支持治疗
① 心率：除非出现血流动力学变化，窦性心动过速一般不需处理。②精神：如果出现兴奋、幻觉、惊厥等症状，可给予苯二氮卓类药物镇静，如劳拉西泮。儿童剂量为0.1 mg/kg体重，最大不超过2 mg。成人剂量为1~2 mg。必要时加用抗惊厥药物。③尿潴留：如果出现排尿困难，可给予导尿，防止膀胱扩张和感染。④高热：如果出现体温升高和肌肉颤抖，可给予物理或药物降温，如冰袋或退热药。同时，给予苯二氮卓类药物，减少肌肉活动和代谢。监测肾功能和肌酸激酶，及时处理肾衰竭和横纹肌溶解综合征。⑤其他：根据患者的情况，给予呼吸支持、循环支持和液体治疗等。⑥避免使用抗组胺药、吩噻嗪类、三环类药物、奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺和吗啡等药物，因为它们会加重或延长抗胆碱能症状，或产生严重的不良反应。