《柳叶刀》子刊：建议糖耐1小时血糖≥8.6 mmol/L为糖尿病前期诊断标准！

2023-03-29 12:08#1 标记1

▎药明康德内容团队编辑
近日，发表于《柳叶刀》（THE LANCET）子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology的一篇文章指出：在2型糖尿病漫长的发展过程中，临床医生根据当前的诊断标准并不能在早期发现患者的血糖异常，这可能无意中促成了目前糖尿病前期/糖尿病患病率的快速升高。
文章建议，将糖耐量试验1小时血糖≥8.6 mmol/L作为糖尿病前期的诊断阈值，这一标准将有助于更准确、更早地识别出糖代谢异常患者，并通过及时干预，延缓或预防2型糖尿病等疾病的进展风险。

截图来源：The Lancet Diabetes & Endocrinology
当前"糖尿病前期/糖尿病"诊断标准存在哪些不足？
文章指出，当前诊断标准存在的限制包括：
目前美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）推荐的糖尿病前期血糖阈值标准并不相同（虽然糖耐量受损诊断标准相同，但空腹血糖受损的定义并不同）。此外，ADA还建议对患者的HbA1c水平进行评估，从而判断患者是否为糖尿病前期，而WHO考虑到相关证据缺乏并未给出类似推荐。
尽管我们可以设置一个绝对的血糖标准，但是通常情况下血糖异常是一个连续过程，因此任何阈值的设立可能都会显得有些武断。
血糖和HbA1c水平在检测血糖异常方面的结果并不一致，只有一小部分人群显示重叠结果。许多临床症状可能影响HbA1c水平（如贫血、遗传、人种/种族差异、慢性肾病、血红蛋白病等），这可能导致对糖尿病患病率的错误估计。
生理空腹以及餐后2h血糖水平显著低于当前糖尿病前期/糖尿病的标准，进展为2型糖尿病的风险可能增加。例如，年轻男性（年龄26~45岁）空腹血糖水平若低于5.6 mmol/L，则6年后则可能进展为2型糖尿病。
值得关注的是，Whitehall II研究（受试者基线时无糖尿病）的结果显示，13年随访期间，受试者的空腹血糖水平和餐后血糖水平最初呈线性增加，随后在2型糖尿病发病前的第6年至第3年迅速增加。受试者进展为2型糖尿病与β细胞功能快速下降导致的胰岛素分泌减少有关（归因于外周组织胰岛素抵抗恶化）。
换言之，糖尿病前期患者的血糖水平已经处于疾病发展过程中血糖轨迹的陡峭部分，而在这一不稳定时期之前进行预防将更为有效。此外，胰岛素钳夹研究还发现，即使受试者血糖水平尚低于糖尿病前期既定阈值，但受试者的β细胞功能也会逐渐恶化，并且随着糖尿病前期和2型糖尿病的发生，β细胞功能恶化程度逐渐加深。
"糖尿病前期/糖尿病"早干预的重要性
在血糖异常期间对高风险患者进行干预，能有效预防和延缓2型糖尿病的发生。如果受试者在每年的访视中至少有1次恢复到正常的糖耐量，则有可能发生糖尿病前期疾病的逆转（糖尿病预防计划研究中约有1/3的受试者恢复正常糖耐量）。恢复正常糖耐量的受试者进展为2型糖尿病的风险降低56%，与血糖暴露降低相关的微血管疾病的患病率总体降低约22%~30%。
值得关注的是，糖尿病预防措施为受试者带来的主要心血管结局方面的获益目前尚缺乏相关研究证据。但是，相较于普通健康人群，糖尿病前期患者不仅心血管疾病和微血管疾病的发生风险更高，且神经病变、卒中、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暂停、癌症以及痴呆症的发生风险也同样更高。2型糖尿病也同样与这些并发症的发生风险更高有关，且糖尿病前期患者发生此类并发症的风险要低于2型糖尿病患者。因此，保留β细胞功能、尽早诊断、强化管理对预防血糖异常进展和恢复正常的血糖稳态至关重要。

图片来源：123RF
1h血糖水平有望助力"糖尿病前期/糖尿病"诊断与筛查
餐后血糖升高通常是血糖异常患者的首发功能障碍。如果我们能够找到一种在较早时间点识别高风险个体的生物标志物，那么借助这一标志物或许我们能够证实，传统诊断标准延误了我们早期诊断糖尿病前期患者。
口服葡萄糖耐量试验期间的1h血糖水平是比空腹血糖、2h血糖或HbA1c水平更敏感的生物标志物。在涉及不同人群的横断面和纵向研究中，1h血糖水平显示出了预测受试者进展为2型糖尿病的最佳灵敏度和特异性。将1h血糖水平≥8.6 mmol/L作为糖尿病前期的检测阈值，按照这一标准，目前标准定义的糖耐量正常的高风险个体中则有25%~42%为糖尿病前期。此外，该阈值可以区分进展为2型糖尿病、视网膜病变、心血管疾病、死亡风险较高的个体。生物学证据显示，1h血糖水平升高的个体代谢特征和致动脉粥样硬化特征较差，这可能解释了其心血管疾病风险增加的原因。
与血糖≥8.6 mmol/L的个体相比，1h血糖水平＜8.6 mmol/L的个体β细胞功能得到更好的保留，并且其β细胞功能随着糖耐量受损和2型糖尿病的进展而恶化。因此，在疾病更早期阶段利用1h血糖水平发现血糖异常时，此时开始生活方式干预应该能带来更明显获益。
相关研究表明，生活方式干预和药物治疗对空腹血糖和2h血糖水平正常，以及1h血糖水平≥8.6 mmol/L的个体有效。约有80%的单纯糖耐量受损个体，以及94%的空腹血糖受损+糖耐量受损个体1h血糖水平升高，这类人或将从糖尿病预防干预中获益。此外，1h血糖水平升高还与非酒精性脂肪肝以及肝纤维化风险的增加相关，1h血糖水平在识别高风险儿童和青少年方面也具有较高的灵敏度。
总体而言，1h口服葡萄糖耐量试验或能帮助我们更早发现糖尿病前期/糖尿病患者，利用1h血糖水平进行筛查或能有效延缓或阻止高风险个体进展为2型糖尿病。筛查方面，由于将1h口服葡萄糖耐量试验用于人群筛查尚不切实际，因此建议通过经验证的问卷（如芬兰糖尿病风险评分）对高危个体（如超重或肥胖人群；久坐人群；糖尿病患者一级亲属；具有心血管疾病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征病史的人群）进行初步筛查，并根据风险程度以及实验室初步结果个体化决定后续检测的频率。
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