来 源 | 基层医声公社
专栏作者 | 张泰胜
笔者夜间时不时会收治糖尿病治疗过程中低血糖的患者，这些患者大多以老年患者为主。即使已经在急诊处理、神志已恢复清醒，但低血糖的风险依旧是不可忽视的。对比于高血糖，低血糖危害更大。
糖尿病患者低血糖标准如下：
01
这类降糖药物
基层慎用！
笔者观察发现，很多因低血糖而就诊的患者使用药物更多为二线，如格列齐特、瑞格列奈、格列美脲等。而这些药物，正是许多基层医生常开药物。
相较一线降糖药物，二线药物有高强度降糖效果，所以一不小心就出现低血糖的情况，且在磺脲类药物的几种药物说明书中，大多都提到：老年人慎用或不宜使用。
糖尿病患者对于重度低血糖的最好防御就是重度低血糖状态下能够感知，并且尽快进食碳水化合物以此来缓解低血糖，若患者无法感知到这样的状态，称为「无感知性低血糖」。是一个严重的临床问题。一旦出现低血糖性脑病，致残率致死率很高。
在一线药物中，我国多个糖尿病指南中均提到：二甲双胍作为控糖的核心，只要使用没有禁忌症均全程存在治疗方案中。作为一线药物，二甲双胍不仅可以降低血糖，还可以改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，达到一定剂量后还可以起到降低体重的效果，同时好具备有心脑血管的保护意义。
对于没有GLP-1RA（高糖素样肽-1受体激动剂）和SGLT-2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）的基层社区医院来说，二甲双胍是很好的选择。
02
二甲双胍用药方法
二甲双胍作为首选药物，不同社区医院的剂型不同，但作用一致也可使用，不应该因剂型不同而擅自中断该药的治疗。
1. 不同剂型二甲双胍注意事项：
2. 二甲双胍用药方法：
该药使用原则遵从「小剂量开始，逐渐加量」。
开始时服用500-1000mg/d，1-2周后逐渐增加至有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。其中最小剂量500mg/d，最佳有效剂量：2000mg/d。
在最大剂量上，片和缓释片有一定的不同之处：片剂最大剂量可增加至250mg/d；而缓释片剂型最大为2000mg/d。片剂转换缓释片时，推荐相同剂量转换，除去上述提到的最大剂量。
3.二甲双胍前期应用效果好
同时二甲双胍可应用于糖尿病前期的患者，起到一定降糖效果，甚至有扭转病情，避免发展至糖尿病的风险：
*尽管该药有治疗糖尿病前期的效果，但目前我国不批准用于糖尿病预防
03
二甲双胍的4种妙用
不少糖尿病患者合并有其他慢性疾病，实际上，二甲双胍在控糖的同时，还对以下4种疾病有一定的治疗效果：
1.心血管保护作用
双胍可以增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，高胰岛素血症是导致心血管受损的重要因素，同时改善血管内皮功能，增加血流量。两方面均可降患者低心血管事件死亡率以及发生率。
2.改善及调节血脂作用
糖尿病患者往往多合并有血脂异常，尤其是在2型糖尿病患者中极为明显：
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*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 TG：甘油三酯
VLDL-C：极地密度脂蛋白胆固醇
▲糖尿病患者血脂谱变化
该药物可改善LDL-C、TG等血脂变化，但对于HDL-C改善不明显，因此糖尿病患者仍需他汀类改善血脂，改善血管内皮，减少大小血管事件发生。
3.改善脂肪肝
对肝脏的纤维化以及脂肪变性有积极的改善意义，除非患者肝损害转氨酶3倍及以上（ALT及AST），一般脂肪肝的患者均可使用二甲双胍进行降糖、控制体重及改善肝功能治疗。且2型糖尿病患者多少伴随有一定程度的脂肪肝损害，建议在使用前进行肝功能检查。（ALT：谷丙转氨酶 AST：谷草转氨酶）
4.抗肿瘤作用
糖尿病患者机体属于炎症反应状态，炎症可促成多种肿瘤发生，比如乳腺癌、胰腺癌、大肠癌等。长期使用该药物时，目前的临床研究中可发现肿瘤发病率下降，在肿瘤患者中有预防和治疗的积极意义。
参考文献：
[1]中国内分泌相关专家小组，二甲双胍临床应用专家共识（2018年版），中国糖尿病杂志，2019，27（3）：161:173
[2]中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组，中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版），中国糖尿病杂志，2022.30（1）：2-51
[3]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版），中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409
[4]二甲双胍药物说明书
[5]孙再燕，二甲双胍治疗2型糖尿病临床效果，中国医药指南，2022年9月第20卷26期，1671-8194（2022）26-0013-04
[6]中华医学会内分泌学分会，中国成人糖尿病前期干预的专家共识，中华内分泌代谢杂志，2020，36（5）：371-380
（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
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张泰胜
基层医声公社专栏作者
个人简介：海南省琼海市人民医院内分泌科主治医师，在多个专业平台撰写数篇科普及病例文章，擅长糖尿病、高尿酸血症（痛风）、高脂血症等常见代谢性疾病以及甲状腺疾病等内分泌疾病诊治。
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责 编 | 佘易鸿
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