来 源 | 基层医声公社
作 者 | 张泰胜
头晕在临床上可分为两种，一种是有空间定向受损，但无明显的活动障碍等严重症状；另一种还存在行走不稳、难以站立、晕厥前状态等一系列情况。而不少老年人往往合并有不少一些其他基础疾病，如骨质疏松摔倒易骨折；头晕呕吐导致血压升高诱发心衰急性发作等。
头晕是常见症状，但对于很多基层医生来说，如何辨别是哪种情况导致的头晕仍然存在难点，笔者总结部分引起头晕的疾病及技巧。
第一类：高血压
高血压可以是经常导致头晕出现的慢性疾病之一，老年高血压三分之二是单纯收缩期高血压。所谓单纯收缩期高血压，是指收缩压≥140 毫米汞柱，舒张压<90 毫米汞柱。
随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，顺应性下降，老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在 60 岁后则缓慢下降，脉压增大。当平均血压上升到180 毫米汞柱以上时，脑血管自主调节舒缩状态的功能减弱甚至消失，同时大动脉的顺应性下降，脑血管由收缩转为扩张，过度的血流在高压状态进入脑组织，可出现头晕头痛、恶心呕吐，甚至意识模糊昏迷。
诊断标准
在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
注意事项
在未服用药物的状态下，居家患者连续监测5-7天平均血压≥135/85mmHg，也可以诊断为高血压。由于影响血压的因素很多，包括各种应激状态、慢病急性发作、情绪、熬夜、活动、感染等均可。
基层医生应仔细采集病史及查体，是其他原因引起头晕导致的血压高，还是血压高导致的头晕。
第二类：缺血性脑卒中
脑卒中在临床中可通俗理解为：脑梗死。后循环缺血是指椎-基底动脉系统短暂性缺血发作和脑梗死。后循环也称椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成。后循环缺血部位不同，患者也会出现不同的症状，如平衡感失调、眩晕等。
诊断标准
更多依赖颅脑MRI影像学检查，一般梗死灶在48小时左右显影。
注意事项
由于后循环缺血性脑卒中临床表现不同，部分患者可能存在有出血灶。因此可疑颅内有病变的患者，首选完善颅脑CT平扫，排除占位、肿瘤、出血等病变。但由于基层设备难以完善，诊断有一定难度。
转诊的同时，应尽可能采集相应的病史，如有无癫痫、高血压、糖尿病、颈椎病等病史，这些慢病控制情况如何；既往是否有发生过脑梗死病史；是否有使用其他药物，如镇静药、镇痛药、抗癫痫药等。
第三类：血液动力性直立性头晕/眩晕
引发该症状最常见的原因有：直立性低血压、晕厥及姿势性心动过速综合征等，在快速站立的过程中发现大脑灌注明显下降。日常生活中最常见的是，体位改变后出现的明显眩晕或头晕样改变。
诊断标准
1.至少出现1次站立过程中出现（从躺到站或坐，从坐到站），在这个过程中触发的头晕或眩晕，在坐在或躺下后症状明显改善；
2.站立或倾斜试验中记录到直立性低血压、姿势性直立性心动过速或晕厥；
3.排除其他可能疾病。
注意事项
在病史采集的过程可重点问到患者是否有从躺到站或坐，从坐到站等这些日常生活中有无明显的头晕和（或）心慌感觉。这部分患者建议可积极完善心电图评估心率变化。由于无法排除其他可能疾病，在告知患者日常活动需注意放慢速度时，积极上一级医院明确病因。
第四类：颈椎病
颈椎病目前在临床中诊断往往缺乏一定的客观性因素，且不少患者仅仅只是以头晕发病，难以诊断和鉴别，临床中不同分型，症状及诊断标准也不同：
诊断标准
|
不同颈椎病分型及症状 |
分型 |
症状 |
颈型颈椎病 |
1、颈部、肩部疼痛，甚至有压痛点； 2、影像学提示颈椎退行性变； 3、除去其他可能引起的颈椎症状的疾病。 |
|
神经根型颈椎病 |
1、手臂麻木、疼痛等，压劲或牵拉实验阳性； 2、影像学提示颈椎退行性变； 3、还可能有其他症状，如网球肘、肩周炎等 |
|
脊髓型颈椎病 |
1、四肢障碍、感觉及反射异常； 2、影像学可见到明确的脊髓受压表现； 3、还可出现椎管内占位等。 |
|
|
其他类型颈椎病 （包括椎动脉型、交感型颈椎病） |
1、可表现为眩晕、耳鸣、视物模糊、手部麻木、心动过速等； 2、X线可显示节段性不稳定，MRI可表现为颈椎间盘退变； 3、除去心源性、耳源性、脑源性等其他疾病。 |
注意事项
由于不少颈椎病诊断标准均涉及影像学检查，基层医疗机构难以完成，且颈椎病在临床表现上多样化。除去在采集病史中需注意，这部分患者在鉴别其他疾病时，可积极完善血常规（排除贫血）、心电图（有无客观性心动过速依据）、监测血压（排除高血压及低血压）、监测毛糖（排除低血糖）等。
补充新知识点：笔者查阅文献后发现德国学者Brandt提出新型颈椎性头晕：急性颈部疼痛头运动诱发性眩晕。
特点如下：1）急性颈部疼痛；2）颈椎活动一侧范围受限；3）头部快速运动可诱发眩晕，持续时间约1秒；4）颈部疼痛消失后，旋转颈部不能诱发头晕；5）甩头实验阴性[2]。
参考文献：
[1] 姜树军,孙永海,单希征.老年人狭义头晕的常见原因[J].中华老年多器官疾病杂志,2021,20(08):632-636.
[2] 姜树军,单希征.老年人头晕常见原因[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2017,25(05):324-326+323.
[3] 顾泳.晕晕晕,老年人为何总是“头晕晕”[N].解放日报,2015-09-07(W15)
[4] 吕斌,秋冬之季,老年人为何易头晕?[J],药物与人,2011,24(11)
[5] 中华医学会,高血压基层诊疗指南(2019年)[J],中华全科医师杂志,2019,18(4):301-313
[6] 国家卫生健康委员会疾病预防控制局,中国高血压健康管理规范[J],中华心血管杂志,2020,48(1):10-46
[7] 中华外科杂志编辑部,颈椎病的分型､诊断及非手术治疗专家共识[J],中华外科杂志,2018,56(6):401-402
[8] 中国卒中学会卒中与眩晕分会,老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识[J],中华老年医学杂志,2021,40(10):1213-1225
（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
- END -
责 编 | 佘易鸿
微信号：x1292902933
本文为基层医声公社原创
转载请注明来源：基层医声公社
商务咨询，请微信联系：18601264308
看过这篇文章的人还在看：
基层医生必看 | 脊髓灰质炎小科普
从事全科医学有前途吗？
这本书，建议基层医生人手一本