脑转移癌
Brain metastasis
生肿瘤的事情既然已经发生了，就不要去责备自己和天地了。收拾行装，整理心情，努力快乐地过好今天才是最大的胜利！
冲啊，为自由而战！为尊严而战！
1. 预后较好的脑转移癌的治疗
Treatment of brain metastases in favorable prognosis patients
●尽管脑转移癌盛行于进展期的系统性肿瘤病人，但是在特定病人中脑转移癌的症状，通常能在局部治疗后得到有效的改善。因为预期寿命常被颅外疾病所限制，激进治疗仅仅只适合于那些预估生存期较长的患者。
●递归分割研究分析认为，和延长的生存期相关的因素包括：KPS评分≥70，年龄小于65岁，原发肿瘤控制良好且脑部是唯一转移病灶。
1. 针对那些含有上述全部或大部分条件的病人，我们的建议如下：
?1~3个脑转移癌灶,我们建议手术切除和/或立体定向放射外科而不是全脑放疗。
-手术切除之后，我们建议放疗。我们建议进行全脑放疗而不是对瘤腔进行立体定向放射外科治疗。那些对放疗不敏感（例如黑色素瘤，肾细胞癌）的，那些对全身化疗反应较好且期望颅内外反应率相同的患者，以及那些特别担心神经认知障碍的患者，可以适当的选择手术后立体定向放射外科治疗
-那些经过立体定向放射外科治疗之后，我们建议全脑放疗。那些对放疗不敏感（例如黑色素瘤，肾细胞癌）；那些对全身化疗反应较好的期望颅内外反应率相同的患者；以及那些特别担心神经认知障碍的患者可以适当的选择推迟全脑放疗。
?对于大部分多于3个脑转移癌的以及总的肿瘤负荷较高的患者，我们建议全脑放疗而不是系统性治疗或最好的支持治疗。全脑放疗在放疗不敏感肿瘤类型患者中的作用尚不明了。
?对于大部分多于3个脑转移癌的以及总的肿瘤负荷较低的患者，我们建议全脑放疗而不是立体定向放射外科。那些对放疗有抵制的肿瘤类型，那些对全身化疗反应较好的期望颅内外反应率相同的患者；以及那些特别担心神经认知障碍的患者可以适当的选择立体定向放射外科。
●几种针对预防和减缓全脑放疗后神经认知障碍的方法正在进行试验研究，鼓励这些病人加入到临床试验。那些不能或不愿意参加临床试验，我们建议在全脑放疗期间以及之后的6个月服用美金刚（memantine）治疗。
●对那些体力状态差的，因为颅外疾病或广泛脑转移癌预期寿命相对较短的患者，我们建议全脑放疗或支持治疗。
●尽管给以最大量的治疗，许多病人中枢神经系统内依然会出现肿瘤复发或进展。对那些仍然有好的体力状态以及可控的或轻微的颅外疾病，我们建议使用要么手术或立体定向放疗治疗那些复发病灶。
●症状治疗对所有脑转移癌患者至关重要。皮质类固醇应当用来控制瘤周水肿。针对其它肿瘤和相关的并发症（例如癫痫，静脉血栓栓塞性疾病）的治疗同样是至关重要和需要的。
2. 预后较差的脑转移癌的治疗
Treatment of brain metastases in poor prognosis patients
体力状态差的脑转移癌患者；广泛的或不能控制的体部病变或广泛的颅内病变患者预后都差。针对此类脑转移癌患者的治疗措施需要集中在控制症状或维持神经系统功能。
●全脑放疗 — 我们建议全脑放疗作为此类脑转移癌的特定治疗方案。
?尽管没有哪一种剂量分割计划表被证明更有效，我们建议大部分病人接受总剂量为30Gy分10次给予来获得症状快速缓解和晚期神经毒性危险之间的平衡。那些预估有较长生存期的患者可以选择大剂量较慢的分割给予（40~45Gy分20~25次）放疗。
● 症状治疗— 我们建议给予皮质类固醇来控制瘤周水肿。针对其它和肿瘤相关的并发症（癫痫，静脉血栓栓塞性疾病）的治疗同样需要。
3. 肿瘤相关并发症的治疗
Treatment for tumor-related complications
A. 瘤周水肿（peritumoral edema）
围绕脑瘤周围的血管源性水肿明显了促使了致残病态的发生，需要联合针对肿瘤的特定措施一起进行治疗。
●我们建议使用皮质类固醇来治疗瘤周的血管源性水肿。
?严重脑水肿的患者，通常初时剂量是10mg地塞米松，继而4mg/次，每日4次或8mg/次每日2次。小一点的剂量用于轻度到中度症状的患者。
?为了减少并发症，随后的剂量应当修改至最低的必要的剂量（lowest possible dose）来控制瘤周水肿。
?预防和治疗皮质类固醇所带来的潜在的并发症需要得到恰当的关注。
●那些对皮质类固醇无反应或并发明显的类固醇相关并发症的患者可以使用贝伐单抗（Bevacizumab）来减少瘤周水肿。
●明显的颅内压增高的患者，在等待类固醇起作用时，还可以采取额外的措施（例如甘露醇等）来降低颅内压。
地塞米松是个降低瘤周水肿的标准制剂。因为它缺乏盐皮质激素活性，后者能减少液体储留；另外和其它糖皮质激素药物相比，地塞米松和较少的感染风险和认知损害相关。皮质类固醇控制血管源性水肿的机理不明。地塞米松被发现能上调Ang-1，这是一个很强的血脑屏障（BBB）稳定因子，同时还能下调VEGF，这又是一种很强的渗透因子，存在于星形细胞和周细胞（pericytes）。皮质类固醇同样还能通过转运水分入脑室，从而顺着脑脊液循环通路将水分排除，从而增加瘤周水肿的清除。
B. 静脉血栓栓塞性疾病
Treatment of venous thromboembolism
●我们建议所有的脑瘤患者和静脉血栓栓塞性（venous thromboembolism，VTE）疾病患者进行抗凝治疗。以下的可能会引起颅内出血的肿瘤除外：黑色素瘤，绒癌，甲状腺癌和肾细胞癌。低级别胶质瘤和良性脑瘤应当接受抗凝治疗6个月。恶性胶质瘤应当接受长期的抗凝治疗。
●抗凝治疗首先选用低分子量肝素而不是华法林。
●有很高的颅内出血的危险的脑瘤患者，例如黑色素瘤，甲状腺癌，肾细胞癌脑转移，如果脑内有明显的残留转移性疾病的患者，我们建议放置下腔静脉滤网。对那些颅内病变已经切除，或得到了有效的治疗，以及病人的身体条件不稳定无法放置滤网，则我们建议抗凝治疗。
●尽管原发性脑瘤或转移瘤患者有相对较高的可能性会发生静脉血栓栓塞性疾病，我们建议除非在手术之后，此类病人无需抗凝治疗。
●处于手术当中的病人，我们建议使用气囊加压袜子（pneumatic compression stockings）配合手术结束12~24小时后给以低分子量肝素或普通肝素（unfractionated heparin）直到病人能离床活动（ambulation）来预防静脉血栓栓塞性疾病。
C. 脑瘤病人的癫痫发作（seizures）
●原发性脑瘤或脑转移癌患者经历过一次或多次的癫痫发作的患者，我们建议选用单一的抗癫痫药物作为初始治疗。
●为了避免临床上明显的药物之间的相互影响，我们建议选择单一的非酶诱导抗癫痫药物例如左乙拉西坦（levetiracetam）(Grade 2C)。然而，其它能快速逐步增加剂量且不用担心药物相互作用的抗癫痫药物也可以考虑使用。
●当病人在药物治疗当中，癫痫发作控制不全时，在换药或增加第二种制剂之前，应该首先测定血药浓度。
●对那些没有癫痫发作史的患者或没有经历神经外科手术的患者，我们不建议预防性使用抗癫痫药物。
●没有癫痫发作史的患者，建议围手术期给予预防性的抗癫痫药物治疗。如果术后没有癫痫发作，则预防性抗癫痫药物术后应当逐渐停用。为了避免临床上明显的药物之间的相互影响，我们建议选择单一的非酶诱导抗癫痫药物例如左乙拉西坦。长期的癫痫预防不可取。
●癫痫是脑瘤患者晚期常见的症状，尤其是迟发的癫痫。针对那些接受临终关怀医疗的患者，苯二氮卓类药物应当作为家里临时备用药物。
