KEYPOINT
1. 螺钉的松动与手术节段呈正相关，即手术节段越多，螺钉松动风险越大，手术节段越少，螺钉松动的风险越小；与骨密度呈负相关性，即骨密度越高，螺钉松动风险越小，骨密度越低，螺钉松动风险越小；
2. 无症状性感染与螺钉松动存在明显相关性。通过手术取出细菌筛查为阳性的植入物可显著缓解患者的疼痛症状；
3. 经皮螺钉的进钉点与常规开放置钉相比较为偏外，从而需要更大的外倾角度，外倾不足可能出现螺钉远端穿出椎体的情况，长期来看也更容易发生螺钉松动。
在临床实践中，螺钉松动是脊柱外科极为不愿面对的一个问题，较为明显的螺钉松动可能导致椎体融合失败。对于患者而言，螺钉松动与腰痛发生密切相关。本文探讨螺钉松动的危险因素，以及影响学检查判断螺钉松动的价值。
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螺钉松动潜在危险因素
这篇文章通过回顾性研究，探讨可能影响退变性腰椎疾病患者螺钉松动的危险因素。文章共纳入250例退变性腰椎疾病患者（不包括重度滑脱患者），通过logistics回归评估了相关的危险因素。
作者认为：螺钉的松动与手术节段呈正相关，即手术节段越多，螺钉松动风险越大，手术节段越少，螺钉松动的风险越小；与骨密度呈负相关性，即骨密度越高，螺钉松动风险越小，骨密度越低，螺钉松动风险越小；其他影响因素包括：较大的椎间融合器的水平面积可以降低螺钉松动的风险，而腰椎滑脱复位不佳，双侧关节突切除均会增加螺钉松动的风险。
本研究中应用的椎间融合器
L3椎体可见明显的“双边征”（螺钉被周围硬化骨包绕）
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螺钉松动与深部内植物感染相关性
在这篇文章中提到一个较为少见的名词“亚临床”（subclinical），在脊柱外科可以认为是经过手术干预后，局部发生代谢或功能上某种程度的变化，但无明显的临床症状和体征，因此亚临床感染也可以理解为无症状性感染。
本文研究的主要目的是探讨无症状性感染与螺钉松动的关系，作者在110例进行翻修手术的患者中，发现有29.1％的患者细菌筛查阳性，其中最常见的细菌种类是葡萄球菌（53.1％）和丙酸杆菌（40.6％），这些细菌筛查阳性的病例中螺钉松动比例明显偏高。这一研究证实了无症状性感染与螺钉松动存在明显相关性。通过手术取出细菌筛查为阳性的植入物可显著缓解患者的疼痛症状。
图中腰4水平椎弓根螺钉存在螺钉松动迹象
因此作者建议腰椎术后慢性腰背痛的患者应该考虑存在螺钉松动的可能， 而通过X线等影像学检查证实螺钉松动的患者应该进一步行局部细菌检查，必要时可以应用抗生素。
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经皮螺钉松动临床危险因素
本文作者独辟蹊径的研究了经皮螺钉松动的危险因素，通过对32例患者进行术中导航经皮置钉，并根据螺钉是否松动分为两组，在手术后即刻及术后1年进行CT评估以确定相关危险因素。
作者发现螺钉松动组的残障指数和疼痛评分明显更高，这与开放螺钉的研究结果较为一致。安放连接棒后，如果发生螺钉有效长度减少（即刻的拔钉），术后远期出现螺钉松动的风险更大，另外经皮螺钉外倾角过小也是经皮螺钉松动的主要危险因素。笔者在进行经皮螺钉固定中也体会到，经皮螺钉的进钉点与常规开放置钉相比较为偏外，从而需要更大的外倾角度，外倾不足可能出现螺钉远端穿出椎体的情况，长期来看也更容易发生螺钉松动。
图A和B为水平位外倾角和矢状位夹角；图C为术中即刻CT及术后CT
螺钉松动的原因较多，在发生后应该认真评估发生松动可能的原因，包括严重的骨质疏松，固定节段不合适等等，值得注意的是慢性无症状感染也可能是螺钉松动的原因之一。手术操作中对关节突，棘突韧带复合体的保护也可能是我们脊柱外科医生容易忽略，但相对容易做到的防止螺钉松动的办法。
审稿：王庆德
供稿：王仲伟
责编：张振辉
参考文献
1. Andrey B , Anatoliy B , Alexander A , et al. Pedicle Screws Loosening in Patients With Degenerative Diseases of the Lumbar Spine: Potential Risk Factors and Relative Contribution[J]. Global Spine Journal, 2018, 9:219256821877230.
2. Leitner L , Malaj I , Sadoghi P , et al. Pedicle screw loosening is correlated to chronic subclinical deep implant infection: a retrospective database analysis[J]. European Spine Journal, 2018.
3. Ohba T , Ebata S , Oba H , et al. Risk Factors for Clinically Relevant Loosening of Percutaneous Pedicle Screws[J]. Spine Surgery and Related Research, 2018, 3(1).
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作者简介
王仲伟郑州市骨科医院脊柱骨科一主治医师，郑州大学博士，在脊柱外科工作十余年，具有丰富的临床经验，发表SCI论文一篇，发表国家级论文多篇，擅长脊柱外科的常见病如腰椎间盘突出症，颈椎病及胸腰椎骨折等的微创治疗，熟练的将显微镜技术应用于治疗脊柱常见疾病，并且对脊柱外科的保守治疗及快速康复理念有独到见解。