在孙毅老师的带教下，临床见识治疗了很多水肿的病人，随之而来的问题有：水肿的病人都可以使用利尿剂吗？可以使用利尿剂的病人能一直使用利尿剂吗？水肿未完全消退的病人可以继续使用利尿剂吗？
临床中孙老师一直强调利尿与容量的关系，根据容量的情况来判断利尿剂的使用与否。下面是临床真实案例：
患者叶某某，女，87岁，因“反复喘促20年，伴双下肢水肿10年，再发加重半月”由门诊拟“慢性心功能不全急性加重”。于2021-09-15入院。
主要症状:稍活动或行走5-10米则喘促，经休息可稍缓解，时有咳嗽，咳少许白色粘痰，易咳出，时有心悸、心慌，出汗，夜间可平卧，腰以下重度凹陷性水肿，精神欠佳，纳眠可，大便可，小便日4-5次，量少。
入院查体:T:36.5℃ ，P:57次/分 ，R:20次/分， BP:138/77mmHg， SPO2 72%(未吸氧状态) 。口唇紫绀，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性啰音，心界向左下扩大，心音低顿，心率69次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区可闻及收缩期病理性杂音2/6及，P2>A2，余查体无特殊异常。
辅助检查：心电图：1.窦性心律，心室率69次/分；2.多数导联ST-T改变。
利尿方案：
09-15：予螺内酯片20mg po qd，呋塞米注射液20mg iv qd。
09-16：24小时入量1072ml，出量2150ml。予螺内酯片20mg po qd，呋塞米注射液20mg iv 一次。下午六点小便量只有200，再给呋塞米注射液20mg 一次。
09-17：24小时入量1584ml，出量1600ml。水肿消退至双膝关节下，但仍属于中度水肿。予呋塞米注射液10mg iv 后，予呋塞米注射液40mg以5ml/h泵入。予复查肾功电解质。
09-18：24小时入量1701ml，出量3700ml。
从09-17复查肾功结果看，可见患者肾功中肌酐和尿酸升高了，此时患者水肿并未完全消退。考虑什么？
考虑为患者经过利尿后出量太多，导致患者容量相对不足，此时患者血液中液体是浓缩的，这就导致患者肾脏灌注不足，从而可见肌酐、尿酸反而升高了，血液浓缩可见血钾偏高。此时，患者水肿依然没有消退，如果再继续给予利尿剂会导致患者容量的绝对不足，此时消肿行一边补充液体，一边使用利尿剂，根据容量情况调整利尿剂量。
09-18予停用微量泵入，改为呋塞米注射液20mg iv qd。
09-19：24小时入量2122ml，出量1700ml。未再予呋塞米注射液。
09-20：24小时入量1520ml，出量1500ml。未予呋塞米注射液。患者水肿为双下肢胫骨前轻度水肿。
09-21予复查肾功、电解质如下：
可见，肌酐、尿酸明显降低，患者容量恢复，肾脏灌注恢复，肌酐、尿酸自然下降。此时患者双下肢轻微水肿，症状明显好转，暂不予利尿剂治疗。
总结：可以通过患者肾功能的肌酐、尿酸来判断患者容量情况，在患者容量相对不足的情况下行调整利尿药物的剂量，必要时予补充血容量。在水肿病人容量过高时可以利尿，相对不足时及时调整利尿与容量，容量绝对不足是则不可再行利尿。
同时患者容量不足且见患者水肿的情况可见于低蛋白血症、肾病综合征的患者。此类患者血管内容量相对不足，肾脏灌注是不足的，如果予利尿，会加重容量的不足，导致容量的绝对不足。此类患者应以补充蛋白质为主，把组织间隙的液体拉回血管内，恢复血管液体容量，再行利尿。此类患者容量的不足也可以根据肌酐、尿酸的情况来判断。