✒️📖
颈髓损伤往往伴随呼吸功能的损伤，由于颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈髓损伤后，患者丧失了自主呼吸或部分自主呼吸，支气管内的分泌物不能及时咳出，形成黏稠的痰栓阻塞支气管造成呼吸道梗阻，患者常因呼吸肌无力、肺通气功能差而致机体缺氧甚至死亡，因此，呼吸道的管理尤为重要。
01
脊髓的解剖及功能
首先需要大家共同复习一下脊髓的解剖。脊髓分为4个部分，共31个节段。颈部8个节段，胸部12个节段，腰部5个节段，骶部1个节段。随着年龄的增长脊柱长于脊髓，脊髓平腰1椎体下缘。脊神经的神经纤维由运动神经纤维与感觉神经纤维组成。
运动神经元又分为内脏运动纤维和躯体运动神经纤维。其中由运动神经纤维组成脊髓的前角，感觉神经纤维组成后角，它们共发出31对脊神经，和脊髓的节段是相互对应的，8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对骶神经，1对尾神经。
临床中特别需要护理人员注意的是脊髓感觉的运动平面。临床对感觉平面的检查是从颈4阶段开始的，从下图我们可以看到，颈4的感觉平面是肩峰，支配的运动平面为上臂外展运动，向下数运动平面分别颈5为屈肘，颈6是伸腕，颈7伸肘，屈腕。颈8是手指的屈曲，胸1是小指的外展。
脊髓节段与椎管的对应关系如下，颈髓1到4大致与同序数的椎骨相对应。颈髓5到8及胸髓1到4与同序数的椎骨上一个节段进行相对应。胸髓5到8与同序数的椎骨上两个节段相对应。胸髓9到12与同序数的椎骨上三个节段进行相对应。腰髓是平对胸10到胸12椎骨水平，骶髓及尾髓平对第一腰椎水平。了解脊髓水平节段，对系统评估有着重要的作用。
02
呼吸运动
在脊髓受到损伤时，整个肺通气过程是受影响的，在上次有关骨科住院患者的呼吸道管理中我们就讲到了呼吸运动的过程（点击即可跳转回顾学习：骨科住院患者呼吸道管理），呼吸是机体与外界环境进行气体交换的过程，包括肺通气、肺换气、气体运输和组织换气。
在这里，需要补充说明一下呼吸运动的形式，颈髓损伤会影响到呼吸运动的形式，腹式呼吸是以膈肌的舒缩引起腹部的起伏，胸式呼吸是肋间外肌舒缩引起胸部的起伏。
一般来说，女性是以胸式呼吸为主，男性以腹式呼吸为主。膈肌是负责吸气的主要肌肉。吸气时，膈肌向下收缩，肺扩张，胸腔增长，肋骨上升，胸廓增宽。空气进入肺依赖于呼吸负荷（吸气阻力总和，包括胸壁和肺阻力、呼气末正压）。胸锁乳突肌和斜方肌（受第Ⅺ对颅神经和脊髓 1、2 段支配）、肋间外肌（受脊髓胸段支配）也可提供吸气的力量，膈肌麻痹时将动员这些辅助肌肉。
03
呼吸肌神经支配
呼吸肌是人体呼吸运动的动力泵，是人唯一终身所依赖的骨骼肌。呼吸肌受脊髓神经的支配，膈肌受颈3~5的脊神经的支配，肋间外肌受胸1~11的脊神经的支配，辅助肌是颈2~7的脊神经支配，肋间内肌是胸1至胸11的神经支配，腹肌是胸6~12的支配。
而膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腔和腹腔之间，为向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔肌，主要由膈神经（Ｃ３～Ｃ５）支配，膈肌收缩增加的通气量占平静呼吸时通气量的６０％～７０％。
脊髓损伤患者可能出现：
支配膈肌的神经元受损；
长期卧床导致膈肌废用性功能下降；
自主神经功能紊乱导致胃肠蠕动减慢，出现腹部胀气，影响膈肌移动。
膈肌运动的减弱会影响肺功能指标的下降，因此将肺功能与膈肌运动指标进行分析，可以确定脊髓损伤后肺功能障碍与膈肌运动的关系，为说明脊髓损伤后肺功能障碍的机制提供一定的参考。
04
颈髓损伤对呼吸运动的影响
ASIS分级是美国对脊髓损伤后的截瘫分级标准。分级标准如下。
A级(完全性损伤)：骶区无任何感觉和运动功能。
B级(不完全性损伤)：在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5区有感觉功能保留，但无任何运动功能保留。
C级(不完全性损伤)：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级。
D级(不完全性损伤)：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力等于或大于3级。
E级(正常)：感觉和运动功能正常。
ASIA 分级是评估脊髓损伤程度， 依据患者肢体感觉和运动功能评估脊髓损伤，有研究报道ASIA分级与呼吸功能呈负相关［12-13］ ，常作为气管切开、呼吸功能障碍的评估指标，对呼吸衰竭具有一定预测价值。
颈脊髓损伤时，由于肋间神经支配的肋间肌完全麻痹，胸式呼吸消失，病人能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。
腹式呼吸主要依靠膈肌运动，支配膈肌的膈神经由C3-C5节段组成，其中C4是主要成分。因此损伤越接近C4、呼衰的危险性越大。C1--C3的损伤膈肌功能丧失，部分辅助肌功能尚存，自主呼吸功能基本丧失，多死于现场，或呼吸机维持。C4也常因早期呼衰而死亡，膈肌功能部分尚存，而肋间肌及腹肌麻痹，呼气只有正常肺活量24%，需要机械通气支持。C5-C8损伤时膈肌及辅助肌是正常的，肋间肌及腹肌麻痹，呼气功能达正常肺活量的60%，可长时间独立呼吸，而不发生呼吸衰竭，患者无力排痰。要预防伤后脊髓水肿的蔓延。因此，评估不同部位的脊髓损伤对呼吸造成影响至关重要。
颈髓损伤后，积极正确的呼吸管理, 是降低损伤后死亡率的有效手段。呼吸系统障碍与脊髓损伤平面和损伤程度密切相关，为了方便大家理解，课程中还通过一例高处坠落伤损伤颈髓导致四肢瘫痪的病例，根据症状、影像结果、专科查体、感觉运动平面的评估来更细化的讲解了颈髓损伤对呼吸影响的判定方法。颈段脊髓损伤均存在不同程度呼吸功能功能障碍，而损伤平面、残损分级、ASIA 感觉运动评分、膈肌运动是影响颈髓损伤患者呼吸功能的重要指标。
总结
通过学习脊髓的解剖、呼吸运动、呼吸肌的神经支配这些病生理内容更有助于护理人员在临床工作中的评估，同时也为理解课程后边有关颈髓损伤呼吸系统常见的并发症及原因等呼吸系统护理管理方面的内容打下了坚实的基础，希望大家可以积极学习。如果大家有什么问题，欢迎进入护理学院讨论区，一起研究学习。
🤔
如果你还有其他问题
欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~
骨科老年患者容量管理 —— 老年人体液平衡与容量失衡
骨科住院患者呼吸道管理（上）
ERAS在骨科术前护理管理中的应用
唯医护理智囊团招募期待你的加入！
一文就懂！可视椎间孔镜技术的显露过程
先天性颈椎侧后凸畸形的诊治，这里有超详细的讲解！
骨科1000问 | 了解这6个疑难点，就掌握了 “先天性脊柱侧凸翻修截骨术”的精髓
一键关注
获取你的进阶指南
▽
版权声明
唯医骨科出品，未经许可不得转载。
医生投稿请联系：editor_allin@worldortho.org
戳“阅读原文”一起来充电吧!