切 诊
切诊分脉诊和按诊两部分，两者同是运用双手对病员体表进行触、摸、按压，从而获得重要辨证资料的一种诊察方法。脉诊是按脉搏;按诊是对病体的肌肤、手足、胸腹及其它部位的触摸按压。古代切诊原指脉诊,但按诊法古已有之，后世又有所发展，故切诊应包括脉诊和按诊两个部分。
一、脉 诊
脉诊古有遍诊法、三部诊法和寸口诊法,后世则以寸口诊法为主,并依脉的位、数、形、势分为二十八种脉象,以察知身体内部的病变。诊脉,全靠医生手指灵敏的触觉来体验,因此要准确地分别部位和脉象,除了熟习脉诊理论之外,还要多作实践练习,做到既有理论，又有技巧,才能掌握这一诊法。
1.脉象形成的原理和脉诊的临床意义
(1)脉象形成的原理:心主血脉，心脏搏动把血液排入血管而形成脉搏。心脏的搏动和血液在血管中的运行均由宗气所推动，《素问·平人气象论》说:“胃之大络，名曰虚里，……出于左乳下,其动应手(手,原作衣,根据《甲乙经》改),脉宗气也。”此说明宗气有推动心脏搏动的功能，《灵枢·邪客篇》又说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉……。”既说明宗气所在部位，又指出了宗气还有推动血脉运行的重要作用。血液循行脉管之中,流布全身,环周不休，运行不息,除心脏的主导作用外,还必须有各脏器的协调配合:肺朝百脉,即是循行于全身的血脉,均汇聚于肺,且肺主气,通过肺气的敷布,血液才能布散全身;脾胃为气血生化之源,脾主统血,血液的循行，有赖脾气的统摄;肝藏血,主疏泄以调节循环血量;肾藏精,精化气,是人体阳气的根本,各脏腑组织功能活动的原动力，且精可以化生血，是生成血液的物质基础之一。故脉象的形成,是与脏腑气血密切相关的。
(2)脉诊的临床意义:脉象的形成,既然和脏腑气血关系十分密切，那么，脏腑气血发生病变,血脉运行受到影响,脉象就有变化,故通过诊察脉象,可以判断疾病的病位与推断病的预后。
① 判断疾病的病位、性质和邪正盛衰。疾病的表现尽管极其复杂，但从病位的浅深来说,不在表便在里,而脉象的浮沉,常足以反映病位的浅深,脉浮,病位多在表;脉沉,病位多在里。疾病的性质可分寒证与热证,脉象的迟数,可反映疾病的性质,如迟脉多主寒证,数多主热证。在病变过程小,邪正斗争的消长,产生虚实的病理变化,而脉象的有力无力,能映疾病的虚实证候。徐灵胎说:“虚实之要,莫逃于脉”。脉虚弱无力,是正气不足的虚证;实有力,是邪气亢盛的实证。
② 推断疾病的进退预后。脉诊对于推断疾病的进退预后，有一定的临床意义。如久病脉见缓和,是胃气渐复,病退向愈之兆;久病气虚,虚劳,或失血，久泄而见洪脉，则多属邪盛正衰危候。外感热病，热势渐退,脉象出现缓和,是将愈之候;若脉急数,烦躁,则病进。又如战汗,汗出脉静,热退身凉，为病退向愈;若脉急疾,烦躁者则为病进危候。正如《景岳全书.脉神章》所说:“欲察病之进退吉凶者,但当以胃气为主。察之之法,如今日尚和缓,明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进，则病愈甚矣。今日之弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至，则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也”。必须指出,脉与病的关系十分复杂,在一般情况下,脉症是相应的,如周学海所说:“有是病即有是脉”。但也有脉症不相应的特殊情况，故有“舍症从脉”或“舍脉从症”之提法，临床运用，应四诊合参，才能得到正确的诊断。
2、脉诊的部位
关于脉诊的部位，有遍诊法,三部诊法和寸口诊法三种。
(1)遍诊法:(即《素问》三部九候法)。切脉的部位有头、手、足三部，每部又各分天地人,三而三之,合而为九,故称为三部九候法,其具体部位如下(见图)
(2)三部诊法:于汉代张景《伤寒论》。即人迎、寸口、跌阳三脉。其中以寸口候十二经,以人迎,趺阳分候胃气。也有加上足少阴(太溪穴),以候肾的。以上二种诊脉的部位，后世已少采用(只在危急的病证及两手无脉时，才诊察人迎，跌阳，太溪，以确定胃肾之气的存绝),自晋以来普遍选用的切脉部位是寸口。
(3)寸口诊法:始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。寸口又称气口或脉口,其位置在腕后桡动脉所在部位。
诊脉独取寸口的理论根据:寸口脉为什么能够反映五脏六腑的病变?《素问·五脏别论》说:“气口何以独为五脏主?曰:胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》进一步说:“十二经中皆有动脉,独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也?然:寸口者,脉之大会，手太阴之动脉也。”《素问》与《难经》之论说明五脏相关、互相影响，反映于脉的道理。脉之源始于胃,输于脾,灌注于五脏六腑,经过五脏六腑的作用后从百脉又朝于肺,其间受脏腑病变的影响,能反映于寸口之脉上。
寸口分寸关尺三部，《脉经》云:“从鱼际至高骨。却行一寸,其中名曰寸口，从寸至尺，名日尺泽,故曰尺寸，寸后尺前、名曰关。”即以高骨为标际(桡骨茎突)其稍内方的部位为关,关前(腕端)为寸,关后(肘端)为尺,两手各有寸关尺三部,共六部脉。(见图)
寸关尺三部可分浮中沉三候，这是寸口诊法的三部九候。《难经·十八难》说:“三部者，寸、关、尺也; 九候者,浮、中、沉也”。这就和遍诊法的三部九候名同而实异。
寸关尺分候脏腑;首见于《内经》，按照《素问·脉要精微论》所叙述的是:
左寸:外以候心,内以候膻中。右寸:外以候肺,内以候胸中。
左关:外以候肝，内以候膈。右关:外以候胃,内以候脾。
左尺:外以候肾,内以候腹中。右尺:外以候肾,内以候腹中。
后世对寸关尺分候脏腑,大致均以《内经》为依据而略有变更。如《难经》以小肠,大肠配心,肺,以右肾为命门;《脉经》以三焦配右尺;张景岳则以膀胱,大肠配左尺，以三焦命门，小肠配右尺;《医宗金鉴》则以左寸候心,膻中,右寸候肺,胸。左关候肝,胆,脑,右关候脾胃。两尺候两肾,左尺配小肠,膀胱,右尺配大肠,又以三部分候三焦。
以上所举的儿家学说，其分歧点在于大小肠和三焦，而主要的分候五脏的观点是一致的。目前关于寸关尺分配脏腑,多以下列为准：
左寸可候:心与膻中; 右寸可候:肺与胸中。
左关可候:肝，胆与隔; 右关可候:脾与胃。
左尺可候:肾与小腹; 右尺可候:肾与小腹。
这种分配方法是根据《内经》上竞上,下竟下为原则的,即是体现了上(寸脉),以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部)的原则。但必须指出，寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部，正如李时珍所说:“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也”。
此外，也有不分寸关尺，但分浮中沉,左诊心肝肾,右诊肺脾命门,以候各脏病的,这是因病情危急,而求其根本的一种办法。诊老人,虚人,久病,产后等也可用此法。
3、脉诊的方法和注意事项
(1)时间:诊脉的时间最好是清晨,《素问·脉要精微论》指出:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态,故容易鉴别病脉。但也不是说其它时间就不能诊脉，汪机认为:“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并且有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条件。
(2)体位:要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。
(3)指法:医生和病人侧向坐,用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐,以指腹按触脉体,用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应,身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后,三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象,如诊寸脉时,微微提起中指和无名指;诊关脉则微提食指和无名指;诊尺脉，则微提食指和中指,临床上总按、单按常配合使用。
诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺,且易哭闹，不合作。
(4)举按寻:这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。滑伯仁《诊家枢要》说:“持脉之要有三:曰举、按、寻。轻手循之曰举,重手取之曰按，不轻不重,委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之,脉见皮肤之间者,阳也,腑也,亦心肺之应也。手得之，脉伏于肉下者,阴也,脏也,亦肝肾之应也。不轻不重,中而取之,其脉应于血肉之间者,阴阳相适,冲和之应,脾胃之候也。若浮中沉之不见,则委曲求之,若隐若见,则阴阳伏之脉也,三部皆然。”用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取;用重指力按在筋骨间，叫按,又叫沉取或重取;指力不轻不重,还可亦轻亦重,以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。
此外,当三部脉有独异时,还必须逐渐挪移指位,内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。
(5)平息:一呼一吸叫做一息,诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数,如脉之迟数,均以息计。另外,还提示医生诊脉时，要应心冷静，思想集中，全神贯注的体会脉象，《素问·脉要精微论》说:“持脉有道,虚静为保。”
(6)五十动:每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次,其意义是:一方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结,代,促脉。但必要时可以侯至第二第三个五十动,总以达到辨清脉象为目的,所以每次候脉时间以3-5分钟为宜;另一方面，又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事,张仲景说:“动数发息，不满五十，短期未知决诊,九候曾无仿佛,……夫欲视死别生,实为难矣。”
4、平脉
平脉是正常人的脉象，《素问·平人气象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动，呼吸定息,脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也”。平脉形态是三部有脉，一息四至(闰以太息五至,相当于72~80次/分)，不浮不沉,不大不小,从容和缓,柔和有力,节律一致,尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。平脉有胃，神，根三个特点。
胃:胃为水谷之海,后天之本,是人体营卫气血之源,人之死生,决定于胃气的有无,所谓“有胃气则生，无胃气则死”。因此，脉亦以胃气为本,有胃气的脉象,古人说法很多,如《灵枢·终始篇》说:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”。或中取以候胃气。总的说来，平人脉象不浮不沉，不快不慢,从容和缓,节律一致,是为有胃气。即使是病脉,不论浮沉迟数,但有徐和之象,便是有胃气。诊察胃气的盛衰有无,对判断疾病的进退凶吉有一定的临床意义。
神:脉贵有神,心主血而藏神，脉为血之府,血气充心，心神便健旺,脉象自然有神，脉神的形态是柔和有力,即使微弱的脉,微弱之中不至于完全无力的为有神;弦实的脉,弦实之中仍带有柔和之象的为有神。总之,脉之有胃，有神,都是具有冲和之象，有胃即有神，所以有胃有神的脉象形态是一致的。
根:肾为先天之本,是人体脏腑组织功能活动的原动力,肾气足,反映于脉象必有根,沉以候肾,尺以候肾,尺脉沉取应指有力,就是有根的脉象形态,若病中肾气犹存，先天之本未绝,尺脉沉取尚可见,便还有生机,正如《脉诀》所说的:“寸口虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭”。
平脉随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化：
四季气候:由于受气候的影响，平脉有春弦，夏洪，秋浮，冬沉的变化,因为春季虽然阳气已升,但寒未尽除，气机有约束之象,故脉稍弦。夏天阳气隆盛，脉气来势盛而去势衰，故脉稍洪。秋天阳气欲敛,脉象来势洪盛已减,轻而如毛,故脉稍浮。冬天阳气潜藏,脉气来势沉而搏指。
地理环境：地理环境也能影响脉象,南方地处低下、气候偏温、空气湿润,人体肌腠缓疏故脉多细软或略数;北方地势高,空气干燥,气候偏寒,人体肌腠紧缩,故脉多表现沉实。
性别:妇女脉象较男子濡弱而略快，妇女婚后妊娠，脉常见滑数而冲和。
年龄:年龄越小,脉搏越快,婴儿每分钟脉搏 120~140次;五、六岁的幼儿，每分钟脉搏90~110 次;年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力;老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。
体格:身躯高大的人,脉的显现部位较长;矮小的人,脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮,肥胖的人,皮下脂肪厚,脉常沉。凡常见六脉沉细等同,而无病象的,叫做六阴脉;脉常见洪大等同,而无病象的,叫做六阳脉。
情志:一时性的精神刺激,脉象也发生变化,如喜则伤心而脉缓,怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等,当情志恢复平静之后,脉象也就恢复正常。
劳逸:剧烈运动和远行之后，脉多急疾，人入睡之后,脉多迟缓，脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。饮食，饭后，酒后脉多数而有力;饥饿时脉象稍缓而无力。
此外，有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背,名叫斜飞脉;若脉出现在寸口的背侧,名叫反关脉,还有出现于腕部其他位置的,都是生理特异的脉位,即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com