按 诊
一、按诊的方法和意义
按诊运用于辨证由来已久，早在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书中已有记载。
所谓按诊,就是用手直接触摸或按压病人的某些部位，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。按诊的手法大致可分触、摸、按三类。触是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及四肢皮肤等,以了解凉热、润燥等情况。摸是以手抚摸局部,如肿胀部位等,以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。按是以手按压局部，如胸腹和肿物部位，以了解深部有无疼痛,肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。在临床上,各种手法是综合运用的，常常是先触摸,后按压,由轻到重,由浅入深,以了解病变的情况。
按诊时,医生要体贴病人,手法要轻巧,要避免突然暴力,冷天要事先把手暖和后再行检查。同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉。还要边检查边观察病人的表情变化，了解其痛苦所在。
按诊是切诊的一部分,是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上,更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、癥块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。清代医学家俞根初对按诊十分重视,他曾说:“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如,则莫如按胸腹。”今天,这种简便易行,又无创伤、无痛苦的按诊方法，仍不失它的实用价值,应当好好地继承、发扬和提高。
二、按诊的内容
按诊的应用范围较广。临床上以按肌肤、按手足、按胸腹等为常用,兹分述如下：
(1)按肌肤:按肌肤是为了探明全身体表的寒热、润燥以及肿胀等情况。凡阳气盛的身多热,阳气衰的身多寒。按肌表不仅能从冷暖以知寒热,更可从热的甚微而分表里虚实。凡身热初按热甚,久按热反转轻的,是热在表;若久按其热反甚,热自内向外蒸发者,为热在里。肌肤濡软而喜按者,为虚证;患处硬痛拒按者,为实证。轻按即痛者,病在表浅;重按方痛者,病在深部。
皮肤干燥者,尚未出汗;干瘪者,津液不足; 湿润者,身已汗出。皮肤甲错者,为伤阴或内有干血。
重手按压肿胀，可以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起的,为水肿;按之凹陷,举手即起的,为气肿。
在外科疮疡方面,触按病变局部,肿而硬木不热者,属寒证;肿处烙手,压痛者,为热证；根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬,多属无脓;边硬顶软，内必成脓；至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”和“不应手”决定有无。方法是两手分放在肿物两侧,一手时轻时重地加以压力,一手静候深处有无波动感,若有波动感应手,即为有脓，据波动范围的大小,即可测知脓液的多少。
古代还记载“按尺肤”的诊法。所谓尺肤是指从肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。尺肤热甚,见于外感疾病时,多属温热证。
(2)按手:按手是为了明寒热。一般手足俱冷的是阳虚阴盛,属寒;手足俱热的,多为阳盛或阴虚，属热。但也要注意内热炽盛,而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是里热实证。诊手足寒热,还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的，为外感发热;手足心较热的,为内伤发热。
此外，还有以手心热与额上热的互诊来分别表热或里热的方法。额上热甚于手心热的。为表热;手心热甚于额上热的,为里热。
在儿科方面,小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指指尖独冷,为麻痘将发之象。
诊手足的寒温可测知阳气的存亡,这对于决定某些阳衰病证预后良恶,相当重要。阳虚之证,四肢犹温,是阳气尚存,尚可治疗;若四肢厥冷,其病多凶,预后不良。正如《伤寒论少阴篇》所说:“少阴病,下利,若利自止,恶寒而卧,手足温者,可治。”“少阴病,恶寒身利，手足逆冷者，不治。”
(3)按胸腹:胸腹各部位的划分如下:膈上为胸,膈下为腹。侧胸部腋下至十一
肪骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下。胃脘相当于上腹部。大腹为脐上部位，小腹在脐下,少腹即小腹之两侧。
按胸腹就是根据病情的需要,有目的地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击，以了解其局部的病变情况。正如《通俗伤寒论》所说:“其诊法，宜按摩数次,或轻或重,或击或抑,以察胸腹之坚软,拒按与否,并察胸腹之冷热,灼手与否,以定病之寒热虚实。”
胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部分：
① 按虚里:虚里位于左乳下心尖搏动处,为诸脉所宗。探索虚里搏动的情况，可以了解宗气的强弱,病之虚实,预后之吉凶。古人对此至为重视。
正常情况下,虚里按之应手,动而不紧,缓而不急。其动微而不显的,为不及,是宗气内虚。若动而应衣,为太过，是宗气外泄之象。
按之弹手,洪大而搏,属于危重的证候。若见于孕妇胎前产后或劳瘵病者尤忌,应当提高警惕。至于惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者,却是生理现象。虚里其动欲绝而无死候的,多见于痰饮等证。
虚里按诊在临床上诊断意义颇大,尤其是当遇到暴厥证以及大虚大实之证时,脉象可自伏而不见,如能细诊虚里,察知宗气存亡,可免误诊。
② 按胸胁:胸部为心肺所居,右胁乃肝脏所在,两胁均有肝经分布,所以按胸胁主要候心、肺与肝的病变。前胸高起,按之气喘者,为肺胀证。胸胁按之胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。
肝脏位于右胁内，上界在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故在肋下一般不能扪及。若扪及肿大之肝脏,或软或硬,多属气滞血瘀，若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。右胁胀痛,摸之热感,手不可按者,为肝痈。疟疾日久,胁下出现肿块,称为疟母。
③按腹部:按腹部主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况，以协助疾病的辨证诊断。
辨凉热:通过探测腹部的凉热,可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚寒证;腹壁灼热,喜冷物按放者,属实热证。
辨疼痛:凡腹痛,喜按者属虚;拒按者属实。按之局部灼热,痛不可忍者,为内痈。
辨腹胀:腹部胀满,按之有充实感觉,有压痛,叩之声音重浊的,为实满；腹部膨满,但按之不实,无压痛,叩之作空声的,为气胀,多属虚满。腹部高度胀大,如鼓之状者，称为臌胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手分置腹之两侧,一手轻拍,另一手可触到波动感,同时,按之如囊裹水,且腹壁有凹痕者,为水臌;以手叩之如鼓,无波动感,按之亦无凹痕者,为气臌。另外,有些高度肥胖的人,亦见腹如臌,但按之柔软，且无脐突及其他重病征象,当与臌胀鉴别。
辨痞满:痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，属虚证;按之较硬,有抵抗感和压痛者,为实证。脘部按之有形而胀痛,推之漉漉有声者为胃中有水饮。
辨结胸:胃脘胀闷,按之则痛者属小结胸;胸脘腹硬满疼痛且拒按者,属大结胸。
辨肿块:肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。积聚是指腹内的结块,或肿或痛，见症不一。积与聚有别。痛有定处，按之有形而不移的为积,病属血分;痛无定处,按之无形,聚散不定的为聚,病属气分。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者。为肠痈。腹中虫块,按诊有三大特征:一是形如筋结,久按会转移;二是细心诊察,觉指下如蚯蚓蠢动;三是腹壁凹凸不平,按之起伏聚散,往来不定。
(4)按俞穴:按俞穴,是按压身体上某些特定穴位，以了解这些穴位的变化与反应，从而推断内脏的某些疾病。
俞穴的变化主要是出现结节或条索状物，其异常反应主要有压痛或敏感反应。如肺病可在肺俞穴摸到结节，或中府穴有压痛。肝病在肝俞和期门穴有压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠疖在上巨虚(阑尾穴)有压痛。
此外,还可以通过指压俞穴作试验性治疗从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛,指压右侧胆俞则疼痛缓解，其他原因腹痛则无效，以资鉴别。
俞穴按诊的原理,是因为经络的气血在身体表面聚集，注入某些重点的俞穴，所以机内部的病理变化,也常常在该处产生一定的反应。于是,我们就可以观察这些俞穴的变化反应,来推断体内的疾病。《灵枢·背腧》指出:“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其也。”这种按诊法简便易行，又有治疗作用，值得推广。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com