二、寒 热
寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，阴盛或阳虚的表现为寒证;阳盛或阴虚的表现为热证。《素问·阴阳应象大论》说:“阳胜则热,阴胜则寒。”《素问·调经论》说:“阳虚则外寒，阴虚则内热
。”即是此意。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也。”寒热辨证，不能狐立地根据个别症状作判断,而是通过四诊对与其相适应的疾病本身所反映的各种症状、体征的概括。具体的说,热证是指一组有热象的症状和体征;寒证是指一组有寒象的症状和体征。例如:表寒证,发热,恶寒重,口淡不渴,舌苔薄白润,脉浮紧等一组寒象与体征,故应诊断为表寒证;表热证,恶寒轻,发热重,口微渴，舌边尖红赤，脉浮数等一组热象与体征，故应诊断为表热证。须注意，恶寒、发热与寒证、热证不同。
寒热辨证，在治疗上有重要意义，《素问·至真要大论》说:“寒者热之”“热者寒之”，这就是说，寒证要用热剂，热证要用寒剂，两者的治法迥不相同。
1、寒 证
寒证,是感受寒邪,或阴盛阳虚所表现的证候。多因外感阴寒邪气,或因内伤久病,阳气耗伤,或过服生冷寒凉,阴寒内盛所致。寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。
临床表现：各类寒证证候表现不尽一致,但常见的有:恶寒喜暖，面色胱白，肢冷倦卧,口淡不渴,痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白而润滑,脉迟或紧等。
证候分析：阳气不足或外邪所伤,不能发挥其温煦形体的作用,故见形寒肢冷,倦怠嗜卧，面色晄白;阴寒内盛，津液不伤,故口淡不渴;阳虚不能温化水液，以致痰、涎、涕、尿等分泌物，排泄物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾,或脾阳久虚,则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，湿邪内生,则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱,鼓动血脉运行之力不足,故脉迟;寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急,故见紧脉。
2、热 证
热证是感受热邪、或阳盛阴虚，人体的机能活动亢进所表现的证候。多因外感火热之邪,或寒邪化热入里;或因七情过激，郁而化热;或饮食不节，积蓄为热;或房室劳伤，劫夺阴精,阴虚阳亢所致。热证包括表热、里热、虚热、实热等。
临床表现：各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有:恶热喜冷,口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠,吐血衄血,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干燥,脉数等。
证候分析：内热偏盛,则恶热喜冷。大热伤阴,津液被耗,故小便短赤;津伤则须引水自救,所以口渴冷饮。火性上炎,则见面红目赤。热扰心神,则烦躁不宁。津液被阳热煎熬则痰、涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络,迫血妄行,则吐血衄血。肠热津亏，传导失司，势必大便燥结。舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴。阳热亢盛,加速血行,故见数脉。
3、寒热证的鉴别要点
辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应对疾病的全部表现进行综合诊察,尤其是寒热的喜恶,口渴与不渴,面色的赤白,四肢的凉温,二便,舌象,脉象等方面更重要。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之寒热,全在口渴与不渴; 渴而消水与不消水;饮食喜热与喜冷;烦躁与厥逆; 溺之长短赤白;便之溏结;脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结脉数,此热也。假如口不渴或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也”。
4、寒证与热证的关系
寒证与热证虽有阴阳盛衰的本质区别，但又互相联系，它们既可以在病人身上同时出现,表现为寒热错杂的证候;又可以在一定条件下互相转化,出现寒证化热,热证转寒。在疾病发展过程中,特别是危重阶段，还会出现假象。
4.1 寒热错杂
有上热下寒，上寒下热,表寒里热,表热里寒之不同。
(1)上热下寒:患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热,频欲呕吐的上热证,又见腹痛喜暖,大便稀薄的下寒证,即属此类病证。
(2)上寒下热:患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛,呕吐清涎，同时又兼见尿频,尿痛，小便短赤。此为寒在胃而热在膀胱之证候。《景岳全书·传忠录》说:“寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化，为嗳腐胀哕”。“热在下者为腰足肿痛,为二便秘涩,或热痛遗精,或溲混便赤”。
上热下寒,上寒下热病因多由寒热错杂,病理为阴阳之气不相协调，或为阴盛于上，阳盛于下;或阳盛于上，阴盛于下所致。
(3)表寒里热:寒在表,热在里，是表里寒热错杂的一种表现。常见于本有内热，又外感风寒;或外邪传里化热而表寒未解的病证。如恶寒发热，无汗,头痛身痛，气喘，烦躁、口渴，脉浮紧,这是寒在表而热在里的证候。
(4)表热里寒:也是表里寒热错杂的一种表现。多见于素有里寒而复感风热;或表热证未解,误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒,又感风热,临床上既能见到发热、头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证,又可见到大便溏泄、小便清白、四肢不温的里寒证。
寒与热同时并见,除了要分清表里、上下、经络、脏腑之外,还要分清寒热孰多孰少和标本先后主次,这些鉴别十分重要,是用药的准绳。
4.2寒热转化
（1）寒证转化为热症:病本寒证，后出现热症，热症出现寒证消失的证候。多因治疗不当,过服温燥药物; 或失治,寒邪未能及时温散，而机体的阳气偏盛，寒邪从阳化热所致。如病开始出现恶寒重,发热轻,苔薄白润,脉浮紧之表寒证，由于误治，失治而出现壮热，不恶寒,反恶热,心烦、口渴,舌红苔黄、脉数之里热证,这就是由寒证转化为热证的证候。
(2)热证转化为寒证:病本热证，后出现寒证，寒证出现热证消失的证候。也是因失治、误治,损伤阳气;或因邪气过盛,耗伤正气,正不胜邪，机能衰退或衰败所致。这种转化突变者,如高热病人,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻过度,阳随津脱,而出现体温骤降，四肢厥冷,面色苍白,脉微欲绝的虚寒证(亡阳);又有病情迁延，日久不愈而渐变者，如热痢日久不愈，转化为虚寒痢，这都是由热证转化为寒证的证候。
寒热证的互相转化,反映邪正盛衰情况,由寒证转化为热证,是人体正气尚盛,寒邪郁而化热;热证转化为寒证，多属邪盛正虚,正不胜邪。
4·3 、寒热真假
当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现与疾病的本质相反的一些假象，如“寒极似热”，“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒，这些假象常见于病人生死存亡的严重关头如不细察,往往容易误诊。
(1)真寒假热:是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理,是由于阴寒内盛,格阳于外,阴阳寒热格拒而成,又称“阴盛格阳”。其临床表现是身热,面红,口渴，脉大，似属热证但身热反欲盖衣被,口渴喜热饮,饮亦不多,脉大而无力,并且还可见到四肢厥冷,下利清谷。小便清长,舌淡苔白等一派寒象。
(2)真热假寒:是内有热而外假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，格阴于外，又称“阳盛格阴”，其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其临床表现是手足逆冷,脉沉，似属寒证,但肢冷而身热不恶寒,反恶热,脉沉数而有力,更见烦渴喜冷饮,咽干口臭，谵语，小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌质红，苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷脉沉就是假寒的现象,而内热才是疾病的本质。
辨别寒热之真假，除必须了解疾病的全过程外,还应从以下两方面注意体察：
①假象的出现,多在四肢,皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。
②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晄白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现,而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卧,欲得衣被。
关于寒热真假,前人有丰富的辨别经验，如《景岳全书·传忠录》提出的试寒热法:“假寒误服热药,假热误服寒药等证,但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水,或服后反快而无所逆者,便当以寒凉药解之”。运用此法，也有助于诊断。
5、 寒热与表里的关系
寒证,热证与表里互相关系,可形成多种证候,除上述表寒里热,表热里寒外，尚有表寒、表热、里寒，里热等证候。
5.1 表寒证
表寒证是寒邪侵袭肌表所表现的证候。
临床表现：恶寒重,发热轻,头身疼痛,无汗,苔薄白润,脉浮紧。
证候分析：寒邪袭表,卫阳损伤,不能温煦肌表而恶寒;正与邪争,阳气被遏则发热寒为阴邪，故恶寒重面发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼痛。寒邪收敛，腠理闭故无汗，脉浮紧也是寒邪束表之象。
5.2 表热证
表热证是温热病邪侵犯肌表所表现的证候。
临床表现： 发热,微恶风寒,头痛,口干微渴,或有汗,舌边尖红赤,脉浮数。
证候分析： 热邪犯表,卫气被郁,故发热恶寒;热为阳邪，故发热重而恶寒轻，且伴口干微渴。热性升散,腠理疏松则汗出。热邪上扰，故头痛。舌边尖红，脉浮数为温热在表之征。
5·3 里寒证
里寒证是寒邪直中脏腑,或阳气虚衰所表现的证候。
临床表现：形寒肢冷,面色晄白,口淡不渴,或渴喜热饮，静而少言，小便清长，大便稀溏,舌质淡,苔白润,脉沉迟。
证候分析：寒邪直中脏腑或阳气虚衰，不能温煦形体，故形寒肢冷，面色晄白。阴寒内盛,津液不伤,故口淡不渴,或渴喜热饮。寒属阴，阴主静，机能衰减则静而少言。尿清便溏,舌淡苔白润,脉沉迟均为里寒之征。
5·4里热证
里热证多为外邪传里化热,或热邪直中脏腑致使里热炽盛所表现的证候。
临床表现：面红身热,口烦渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄,脉数。
证候分析：里热炽盛,蒸腾于外，故见面红身热,热灼津伤，引水自救,故口渴冷饮。热属阳,阳主动,机能亢进则躁动不安而多言。热伤津液,故小便黄赤,肠热液亏.传导失司则大便干结。舌红苔黄,脉数均为里热之征。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com