肝与胆病辨证
肝位于右胁,胆附于肝,肝胆经脉相互络属,故有表里之称。肝主疏泄，又主藏血，在体为筋，开窍于目,其华在爪。胆贮藏排泄胆汁，以助消化,并与情志活动有关。
肝的病证,有虚实之别。虚证多见血亏及阴伤,实证多见气郁火盛以及寒邪、湿热等侵犯肝病的常见症状:胸胁少腹胀痛窜痛,烦躁易怒,头晕胀痛,肢体震颤,手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸胀痛等。胆病常见口苦、发黄、惊悸、失眠等症。
1 、肝气郁结
肝气郁结证，是肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激以及其它病邪的侵扰而发病。
【临床表现】胸胁或少腹胀闷窜痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或咽部梅核气,或颈部瘿瘤，或瘕块。妇女可见乳房作胀疼痛,痛经,月经不调,甚则闭经。
【证候分析】肝气郁结证，一般以情志抑郁，肝经所过部位发生胀闷疼痛，以及妇女月经不调等,作为诊断的主要依据。肝气郁结，经气不利,故胸胁乳房、少腹胀闷疼痛或窜动作痛。肝主疏泄,具有调节情志的功能，气机郁结,不得条达疏泄，则情志抑郁;久郁不解,失其柔顺舒畅之性,故情绪急躁易怒。气郁生痰，痰随气逆,循经上行,搏结于咽则见梅核气;秘聚于颈项则为瘿瘤。气病及血，气滞血瘀，冲任不调，故月经不调或经行腹痛;气聚血结，可酿成癥瘕。
2、肝火上炎
肝火上炎证，是肝经气火上逆所表现的证候。多因情志不遂，肝郁化火，或热邪内犯等引起。
[临床表现] 头晕胀痛,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠或恶梦纷纭,胁肋灼痛,便秘尿黄,耳鸣如潮,或耳内肿痛流脓,或吐血衄血,舌红苔黄,脉弦数。
[证候分析] 肝火上炎证,一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛症状作为判断依据。火性炎上，肝火循经上攻头目，气血涌盛络脉，故头晕胀痛，面红目赤;肝胆相为表里,肝热传胆,胆气循经上溢,则口苦;津为火热所灼，故口干，肝失条达柔顺之性，所以急躁易怒;火热内扰,神魂不安,以致失眠,恶梦纷纭;肝火内炽,气血壅滞肝络,使胁肋部灼热疼痛;热盛耗津,故便秘尿黄。足少阳胆经入耳中，肝热移胆,胆热循经上冲,则耳鸣如潮;热蒸耳道，壅遏营气,络脉不通,可致耳内红肿热痛,甚则溃烂化脓;灼伤络脉，血热妄行、可见吐血衄血。舌红苔黄,脉弦数,为肝经实火炽盛之征。
3 、肝血虚
肝血虚证,是肝脏血液亏虚所表现的证候。多因脾肾亏虚，生化之源不足，或慢性病耗伤肝血,或失血过多所致。
[临床表现] 眩晕耳鸣,面白无华,爪甲不荣,夜寐多梦,视力减退或成雀盲。或见肢体麻木,关节拘急不利,手足震颤，肌肉润动，妇女常见月经量少、色淡、甚则经闭。活淡苔白弦细。
【证候分析】 肝血虚证,一般以筋脉、爪甲、两目、肌肤等失血濡养以及全身血虚的病理现象为审证要点。肝血不足，不能上荣头面,故眩晕耳鸣,面白无华;爪甲失养,则干枯脆薄;血不足以安魂定志,故夜寐多梦;目失所养,所以视力减退，甚至成为雀盲。肝主筋，筋脉失养,则拘挛急迫,感觉迟钝,因而发生肢体麻木,关节拘急屈伸不利,手足震颤,肌肉润动等虚风内动之象。妇女肝血不足，不能充盈冲任之脉，所以月经量少色淡，甚至闭经。舌淡苔白脉细,为血虚常见之征。
4 、肝阴虚
肝阴虚证,是肝脏阴液亏虚表现的证候。多由情志不遂,气郁化火,或肝病、温热病后期耗伤肝阴引起。
【临床表现】头晕耳鸣,两目干涩,面部烘热,胁肋灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口咽干 燥,或见手足蠕动。舌红少津,脉弦细数。
[证候分析] 肝阴虚证、一般以肝病症状和阴虚证共见为诊断依据。肝阴不足,不能上滋头目，则头晕耳鸣，两目干涩;虚火上炎，则面部烘热;肝络为虚火所灼，而见胁肋灼热疼痛;虚热内蒸，则五心烦热，午后潮热;虚火内扰营阴，则为盗汗。阴液亏虚不能上润,而见口咽干燥。肝阴亏虚,筋脉失养则手足蠕动。舌红少津，是阴虚内热之征。弦脉主肝病，细脉为阴虚,数脉为有热,故肝阴不足,虚热内炽,脉象出现弦细数。
肝阴虚证与肝火上炎证,均有热象的表现，但前者属虚热，后者为实火，有着本质的不同。临床辨证，应予注意。
5、肝阳上亢
肝阳上亢证，是指水不涵木，肝阳偏亢所表现的证候。多因肝肾阴虚，肝阳失潜,或恼怒焦虑,气火内郁，暗耗阴津，阴不制阳所致。
【临床表现】 眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝痠软,头重足飘。舌红,脉弦有力或弦细数。
【证候分析】肝阳上亢证，一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的证候表现，作为辨证要点。肝肾之阴不足,肝阳亢逆无制,气血上冲,则眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤;肝性失柔，故急躁易怒;阴虚心失所养,神不得安,则见心悸健忘,失眠多梦;腰为肾府,膝为筋府,肝肾阴虚,筋脉失养,故腰膝痠软无力;肝阳亢于上为上盛,阴液亏于下为下虚，上盛下虚，所以头部发重,两足飘浮,步履不稳。舌红,脉弦有力或弦细数,为肝肾阴虚,肝阳亢盛之象。
肝气郁结,肝火上炎,肝阴不足,肝阳上亢四证的病理机制,往往不断变化,如肝气郁久可以化火;肝火上炎,火热炽盛,可以灼烁肝阴;肝阴不足,可致肝阳上亢;而肝阳亢盛又可化火,所以在辨证上既要掌握其临床表现的各个特征，又要分析其内在联系的不断变化，才能及时的作出判断。
6 、肝风内动
患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点的症状，即称肝风内动。临床常见的有肝阳化风、热极生风，阴虚动风和血虚生风四种。
(1)、肝阳化风证,是阳逆无制而表现动风的证候。多因肝肾之阴久亏，肝阳失潜而暴发。
【临床表现】 眩晕欲仆,头摇而痛,项强肢颤,语言謇涩,手足麻木,步履不正,或卒然昏倒，不省人事,口眼歪斜，半身不遂,舌强不语,喉中痰鸣。舌红苔白或腻,脉弦有力。
【证候分析】肝阳化风证，一般根据患者平素具有肝阳上亢的现象结合当前突然出现肝风内动的症状,即可作出诊断。肝肾之阴素亏,不能潜藏肝阳，而肝阳上亢、中风危机则早已潜伏。肝阳化风,肝风内旋，上扰头目,则天旋地转,眩晕欲倒,或头部摇动不能自制;气血随风阳上逆,壅滞络脉，故头痛不止;风动筋挛,则项强肢颤;足厥阴肝脉络舌本,风阳窜扰络脉,则语言謇涩,发音含糊不清;肝肾阴虚,筋脉失养,故手足麻木;风动于上,阴亏于下,上盛下虚,所以步履不正,行走飘浮，摇摆不稳。风阳暴升,气血逆乱,肝风挟痰上蒙清窍,心神昏愦，故突然昏倒，不省人事;风痰窜扰脉络,患侧气血运行不利，弛缓不用，反受健侧牵拉致半身不遂,口眼歪斜，偏向一侧,不能随意运动;痰阻舌根,则舌体僵硬，不能语言;痰随风升,故喉中痰鸣。舌红为阴虚之象,白苔提示邪未化火,腻苔为挟痰之征，脉弦有力，是风扰动的病理反应。
(2)、热极生风:热极生风证,是热邪亢盛引动肝风所表现的证候。多由邪热炽盛,燔肝经而发病。
[临床表现]高热神昏,躁扰如狂,手足抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭。舌红或绛,脉弦数。
[证候分析]热极生风证,以高热与肝风共见为诊断指征。热邪蒸腾，充斥肌肤，故按之灼手如焚;热传心包,心神愦乱,致神识昏糊,躁扰不安,如同发狂;热灼肝经,津液受烁,引动肝风,而见手足抽搐,颈项强直,角弓反张，两目上视,牙关紧闭等筋脉挛急的表现。热邪内犯营血,则舌色红绛,脉象弦数,为肝经火热之征。
(3)、阴虚动风:阴虚动风证，是阴液亏虚引动肝风所表现的证候。多因外感热病后期阴液耗损,或内伤久病,阴液亏虚而发病。
本证的临床表现和证候分析，属外感热病后期出现者，可参阅“卫气营血辨证”，因内伤久病所致者，已见“肝阴虚证”。
(4)、血虚生风：血虚生风证是血虚筋脉失养所表现的动风证候。多由急慢性出血过多,或久病血虚所引起。
本证的证候表现，病机分析，已见“肝血虚证”
7、寒滞肝脉
寒滞肝脉证,是寒邪凝滞肝脉所表现的证候。多因感受寒邪而发病。
[临床表现]少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，受寒则甚，得热则缓，舌苔白滑,脉沉弦或迟。
【证候分析】寒滞肝脉证,以少腹及牵引睾丸坠胀冷痛为主要表现。足厥阴肝脉绕阴器抵少腹，寒邪侵袭肝经,阳气被遏，气血运行不利,故少腹牵引睾丸坠胀冷痛;寒为阴邪,性主收引，筋脉拘急，可致阴囊收缩引痛;寒则气血凝涩,热则气血通利,故疼痛遇寒加剧,得热则减。阴寒内盛,则苔见白滑,脉沉主里,弦主肝病,迟为阴寒,是为寒滞肝脉之征。
寒滞肝脉证,常见于疝气病中的寒疝,因其具有小肠从少腹下垂阴囊而致气胀坠痛的特点，故又称小肠气痛。
8、 肝胆湿热
肝胆湿热证,是湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪，或偏嗜肥甘厚腻，酿湿生热,或脾胃失健,湿邪内生,郁而化热所致。
〔临床表现〕胁肋部胀痛灼热，或有痞块，厌食,腹胀,口苦泛恶,大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻,脉弦数。或寒热往来,或身目发黄,或阴囊湿疹,瘙痒难忍,或睾丸肿胀热痛,或带下黄臭、外阴瘙痒等。
【证候分析】肝胆湿热证，以右胁肋部胀痛，纳呆，尿黄，舌红苔黄腻为辨证要点。湿热蕴结肝胆,疏泄失职,肝气郁滞，故右侧胁肋部出现胀痛灼热。气滞血瘀，可致胁下痞块。肝木横逆侮土,脾胃受病,运化失健,则厌食、腹胀;胃气上逆,故泛恶欲吐;胆气随之上溢，可见口苦。湿热内蕴,湿偏重则大便稀溏,热偏重则大便干结。湿热下注，膀胱气化失司，所以小便短赤。舌红苔黄腻,脉弦数,为湿热内蕴肝胆之征。
若肝病影响胆府,枢机不利，正邪相争，可见寒热往来;湿热熏蒸，胆汁不循常道而外溢肌肤,则肌肤目睛发黄;肝脉绕阴器,湿热随经下注,浸淫阴囊,则为湿疹,瘙痒难忍;郁蒸睾丸,络脉气血壅滞,故睾丸肿胀疼痛;妇女阴道为湿热熏蒸,则带下黄臭，外阴瘙痒。
9、胆郁痰扰
胆郁痰扰证,是胆失疏泄,痰热内扰所表现的证候。多由情志不遂,疏泄失职,生痰化火而引起。
【临床表现】惊悸不寐,烦躁不宁,口苦呕恶,胸闷胁胀,头晕目眩耳鸣,舌苔黄腻,脉弦滑。
〔证候分析〕 胆郁痰扰症，一般以失眠惊悸或眩晕耳鸣,舌苔黄腻为审证要点。胆失疏泄，气机郁滞,生痰化火,痰热内扰,胆气不宁,故见惊悸失眠,烦躁不安;热蒸胆气上溢,则口苦;胆热犯胃,胃气上逆,所以泛恶呕吐;胆气郁滞,可见胸闷胁胀;痰热循经上扰，则为头晕目眩耳鸣。舌苔黄腻,脉象弦滑,为痰热内蕴之征。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com