脏腑兼证
人体各脏腑之间,在生理上具有相互资生,相互制约的关系。当某一脏或某一腑发生病变时,不仅表现本脏腑的证候,而且在一定条件下,可影响其它脏器发生病变而出现证候。凡同时见到两个以上脏器的病证,即为脏腑兼证。
脏腑病证的相互传变，一般来说,只要具有表里、生克、乘侮关系的脏器,兼证容易发生,反之，则较为少见。所以掌握脏腑病证的一般传变规律，对于临床分析判断病情的发展变化，具有重要意义。
脏腑兼证,具有表里关系的病变，已在五脏辨证中论述。现将其它脏与脏，脏与腑的常见兼证,分述如下:
1、心肾不交
心肾不交证，是心肾水火既济失调所表现的证候。多由久病伤阴，或房室不节，或思虑太过,情志郁而化火,或外感热病心火独亢等因素所致。
【临床表现】心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,健忘,腰痠遗精,五心烦热，咽干口燥，舌红，脉细数。或伴见腰部下肢痠困发冷。
【证候分析】心肾不交证,以失眠为主症，伴见心火亢、肾水虚的症状为辨证指征。心为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒;肾为水脏，肾水上济心火,使心火不亢。水火互济,则心肾阴阳得以协调,故有“心肾相交”或“水火既济”之称。若肾水不足，心火失济,则心阳偏亢，或心火独炽。下及肾水,致肾阴耗伤,均可形成心肾不交的病理变化。本证水亏于下,火炽于上，水火不济，心阳偏亢，心神不宁，故心烦不寐,心悸不安;水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养,则头晕耳鸣,记忆力减退;腰为肾府,失阴液濡养,则腰痠;精室为虚火扰动，故梦遗。五心烦热，咽干口燥,舌红，脉细数,为水亏火亢之征。心火亢于上，火不归元，肾水失于温煦而下凝，则腰足痠困发冷。这是肾阴肾阳虚于下，为心肾不交的又一证型。
2、心脾两虚
心脾两虚证,是心血不足，脾气虚弱所表现的证候。多由病久失调，或劳倦思虑,或慢性出血,导致心脾两虚。
【临床表现】 心悸怔忡,失眠多梦,眩晕健忘,面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血,妇女月经量少色淡,淋漓不尽等。舌质淡嫩,脉细弱。
[证候分析]心脾两虚证,以心悸失眠,面色萎黄,神疲食少,腹胀便溏和慢性出血为审证要点。脾为气血生化之源，又具统血功能。脾气虚弱,生血不足，或统摄无权，血溢脉外，均可导致心血亏虚。心主血,血充则气足,血虚则气弱。心血不足，无以化气，则脾气亦虚。所以两者在病理上常可相互影响,成为心脾两虚证。
心血不足,心失所养,则心悸怔忡;心神不宁,故失眠多梦,头目失养,则眩晕健忘;肌肤失荣,所以面色萎黄无泽。脾气不足,运化失健,故食欲不振,腹胀便溏;气虚机能活动减退。故神倦乏力,脾虚不能摄血，可见皮下出血,妇女经量减少，色淡质稀,淋漓不尽。舌质淡嫩脉细弱，皆为气血不足之征。
3 、心肝血虚
心肝血虚证,是心肝两脏血液亏虚所表现的征候。多由久病体虚,或思虑过度暗耗阴血所致。
【临床表现】 心悸健忘,失眠多梦,眩晕耳鸣,面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣,肢体麻木,震颤、拘挛，妇女月经量少。色淡，甚则经闭。舌淡苔白，脉细弱。
[证候分析】 心肝血虚证，一般以心肝病变的常见症状和血虚证共见为诊断依据。心主血，肝藏血，主疏泄调节血量。若心血不足，则肝无所藏，肝血不足，则无以调节血液进入脉道,心血虚,心失所养,则心悸怔忡;心神不安,故失眠多梦;血不上荣,则眩晕耳鸣,面白无华。目得血而能视，肝血不足，目失滋养,可见两目干涩,视物模糊;肝主筋,其华在爪,筋脉爪甲失血濡养，爪甲可变干枯脆薄，肢体感觉迟钝,麻木不仁,筋脉发生挛急,出现手足震颤或拘急屈伸不利之状。妇女以血为本，肝血不足，月经来源告乏,使经量减少，色淡质稀，甚至月经停止来潮,或为闭经。舌淡苔白,脉细弱。为血虚之征。
4、 心肾阳虚
心肾阳虚证,是心肾两脏阳气虚衰，阴寒内盛所表现的证候。多由久病不愈，或劳倦内伤所致。
【临床表现】 心悸怔忡,畏寒肢厥,或朦眬欲睡,或小便不利,肢面浮肿,下肢为甚;或唇甲淡暗青紫,舌淡暗或青紫,苔白滑,脉沉微细。
[证候分析】，心肾阳虚证，心肾两脏阳气虚衰，全身机能活动处于低下状态为审证要点。肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，故心肾阳虚则常表现为阴寒内盛,全身机能极度降低,血行瘀滞,水气内停等病变。阳气衰微,心失温养,故心悸怔忡,不能温煦肌肤,则畏寒肢厥，心神失养,精神萎靡,可见朦眬欲睡;三焦决渎不利,膀胱气化失司,则见小便不利,水液停聚,泛溢肌肤,肢面浮肿;由于水性下趋,故水肿以下肢为甚;阳虚运血无力,血行瘀滞，可见口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫,苔白滑，脉沉微细，皆为心肾阳气衰微,阴寒内盛,血行瘀滞,水气内盛之征。
5 、心肺气虚
心肺气虚证,是心肺两脏气虚所表现的证候。多由久病咳喘，耗伤心肺之气，或禀赋不足，年高体弱等因素引起。
【临床表现】心悸咳喘,气短乏力,动则尤甚,胸闷,痰液清稀,面色晄白,头晕神疲，自汗声怯,舌淡苔白,脉沉弱或结代。
[证候分析] 心肺气虚证，以心悸咳喘与气虚证共见为辨证要点。肺主呼吸，心主血脉,赖宗气的推动作用，以协调两脏的功能。肺气虚弱，宗气生成不足，可使心气亦虚。反之，心气先虚，宗气耗散，亦能致肺气不足。心气不足，不能养心,则见心悸。肺气虚弱，肃降无权,气机上逆,为咳喘。气虚则气短乏力，动则耗气，故喘息亦甚。肺气虚,呼吸机能减弱,则胸闷不舒;不能输布精微,水液停聚为痰,故痰液清稀。气虚全身机能活动减弱,肌肤脑髓供养不足,则面色晄白,头晕神疲;卫外不固则自汗;宗气不足故声怯。气虚则血弱，不能上荣舌体,见舌淡苔白。血脉气血运行无力或心脉之气不续，则脉见沉弱或结代。
6、脾肺气虚
脾肺气虚证,是脾肺两脏气虚所表现的证候。多由久病咳喘，肺虚及脾，或饮食不节、劳倦伤脾，不能输精于肺所致。
[临床表现] 久咳不止,气短而喘，痰多稀白,食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，疲倦乏力,面色晄白,甚则面浮足肿。舌淡苔白,脉细弱。
[证候分析】脾肺气虚证,主要以咳喘，纳少，腹胀便溏与气虚证共见为审证要点。脾主运化,为生气之源，脾气不足，不能输精于肺，致肺气日损。脾失健运，湿聚成痰，上渍于肺,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。肺主一身之气,肺气不足,宣降失常，脾气受困，终致脾气亦虚。
久咳不止，肺气受损，故咳嗽气短而喘;气虚水津不布，聚湿生痰,则痰多稀白。脾气虚运化失健,可见食欲不振,腹胀不舒;湿邪下注，则大便溏;气虚机能活动减退，故声低懒言疲倦乏力,肌肤失养,则面色晄白,水湿泛滥,可致而浮足肿。舌淡苔白,脉细弱,均为气虚之征。
脾肺气虚证与心肺气虚证，均有气虚表现，所不同者，前者伴见脾病证候，后者兼有心病证候。
7、脾肾阳虚
脾肾阳虚证,是脾肾两脏阳气亏虚表现的证候。多由脾、肾久病耗气伤阳,或久泻久痢,或水邪久踞，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。
【临床表现】面色晄白,畏寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泻久痢,或五更泄泻,或下利清谷,或小便不利,面浮肢肿,甚则腹胀如鼓。舌淡胖,苔白滑,脉沉细。 【证候分析】 脾肾阳虚证，一般以腰膝、下腹冷痛、久泻不止、浮肿等与寒证并见为辨证要点。脾为后天之本，主运化，布精微，化水湿，有赖命火之温煦。肾为先天之本，温养脏腑组织，气化水液，须靠脾精的供养。若脾阳虚衰，久延不愈，运化无力，不能化生精微以养肾，或水湿内阻，影响肾阳蒸化水液的功能，皆能导致肾阳不足，成为脾虚及肾的病证。反之，肾阳先虚,火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所克，均能使脾阳受伤，而为肾病及脾的病变。故脾肾阳气在生理上具有相互资生、相互促进的作用，在病理上相互影响，无论脾阳虚衰或肾阳不足，在一定条件下,均能发展为脾肾阳虚证。 脾肾阳气虚衰,不能温煦形体,则面色晄白,畏寒肢冷，腰膝冷痛;阴寒内盛,气机凝滞，故下腹亦能出现冷痛。利久伤阳,脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，故久泻久痢。寅卯之交，阴气极盛，阳气未复，肠中腐秽欲去，故黎明前泄泻，称为“五更泄”。泻下清冷水液，中夹未消化谷物，是脾肾阳气虚衰，不能温化水谷的缘故。阳气虚衰，无以温化水湿，膀胱气化失司,则小便不利;水无去路，泛溢肌肤,故面浮肢肿;土不制水,反受其克,则腹部水肿胀满如鼓。舌淡胖,苔白滑,脉沉微,均为阳虚阴盛,水寒之气内盛的表现。 8、肺肾阴虚 肺肾阴虚证，是肺肾两脏阴液不足所表现的证候。多因久咳肺阴受损，肺虚及肾，或肾阴亏虚，或房室过度，肾虚及肺所致。 [临床表现] 咳嗽痰少,或痰中带血,口燥咽干,或声音嘶哑,形体消瘦,腰膝疫软,骨蒸潮热,颧红盗汗,男子遗精,女子月经不调。舌红少苔,脉细数。 [证候分析]肺肾阴虚证,一般以久咳痰血，腰膝痠软，遗精等症与阴虚证共见为辨证依据。肺肾阴液互相滋养，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，称为“金水相生”，所以在病理变化上，无论病起何脏，其发展可能形成肺肾阴虚证。 肺阴不足,虚热内生,清肃失职,故咳嗽痰少,热灼肺络,络损血溢,则痰中带血;津不上润，故口燥咽干;虚火熏灼会厌，则声音嘶哑;肌肉失养,使形体日渐消瘦。肾阴亏虚,失其濡养,则腰膝痠软乏力;相火偏旺,虚火内蒸,所以自觉热自骨髓蒸腾而出,且午后热势明显，故称骨蒸潮热。阴虚内热,虚火上炎则颧红,内扰营阴为盗汗,火扰精室故遗精,阴血不足致经少,阴络受损见崩中。 9 、肝肾阴虚 肝肾阴虚证，是肝肾两脏阴液表现的证候。多由久病失调，房室不节，情志内伤等引起。
[临床表现]头晕目眩,耳鸣健忘,失眠多梦,咽干口燥,腰膝痠软,胁痛,五心烦热,颧红盗汗，男子遗精，女子经少。舌红少苔，脉细数。 [证候分析]肝肾阴虚证,一般以胁痛，腰膝痠软，耳鸣遗精与阴虚内热证共见为辨证要点。肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾,肾阴旺盛，则上滋肝木，故有“肝肾同源”之说。在病理上,肝阴虚可下及肾阴,使肾阴不足,肾阴虚不能上滋肝木,致肝阴亦虚，故两脏阴液的盈亏，往往表现盛则同盛,衰则同衰的病理特点。 肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,则头晕目眩,耳鸣健忘;虚热内扰，心神不安，故失眠多梦;津不上润,则口燥咽干;筋脉失养,故腰膝痠软无力。肝阴不足,肝脉失养,致胁部隐隐作痛。阴虚生内热，热蒸于里,故五心烦热;火炎于上,则两颧发红;内迫营阴,使夜间盗汗;扰动精室，故多见梦遗。冲任隶属肝肾,肝肾阴伤,则冲任空虚，而经量减少。舌红少苔，脉细数,为阴虚内热之征。 肝肾阴虚证与肺肾阴虚证,都有肾阴不足,虚火内炽的表现,所不同者,前者尚有肝阴虚肝阳亢的症状,后者反映肺阴虚的现象。 10、 肝脾不调 肝脾不调证:是肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。多由情志不遂，郁怒伤肝，或饮食不节，劳倦伤脾而引起。
[临床表现]胸胁胀满窜痛,喜太息,情志抑郁或急躁易怒,纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气,或腹痛欲泻,泻后痛减。舌苔白或腻,脉弦。
[证候分析] 肝脾不调证，以胸胁胀闷窜痛，易怒，纳呆腹胀便溏为主要表现。肝脾脏在生理上关系密切。肝主疏泄,有协助脾的运化功能,脾主运化,气机通畅，有助于肝气的疏泄。所以在发生病变时,可以相互影响,成为肝脾不调证。如肝失疏泄,气机不利，每致运失健,称为木横侮土。反之,脾失健运,气滞于中,湿阻于内,亦能影响肝气的疏泄,而为脾病及肝,或称土壅侮木。
肝失疏泄,经气郁滞,故胸胁胀闷窜痛;太息则气郁得达,胀闷得舒,故喜太息为快;气机郁结不畅,故精神抑郁;条达失职, 则急躁易怒。脾运失健，气机郁滞，故纳呆腹胀;气滞湿阻，则便溏不爽,肠鸣矢气; 胸中气滞则腹痛，排便后气滞得畅，故泻后疼痛得以缓解。本证寒热现象不显,故仍见白苔,若湿邪内盛,可见腻苔,弦脉为肝失柔和之征。
11、肝胃不和
肝胃不和证，是肝失疏泄，胃失和降表现的证候。多由情志不遂，气郁化火,或寒邪内犯肝胃而发病。
[临床表现] 脘胁胀闷疼痛,嗳气呃逆,嘈杂吞酸,烦躁易怒,舌红苔薄黄，脉弦或带数象。或巅顶疼痛,遇寒则甚,得温痛减,呕吐涎沫,形寒肢冷,舌淡苔白滑,脉沉弦紧。
[证候分析]肝胃不和证，临床常见有两种表现:一为肝郁化火,横逆犯胃,以脘胁胀痛、吞酸嘈杂，舌红苔黄为主症。一为寒邪内犯肝胃，以巅顶痛,吐涎沫，舌淡苔白滑为主症。肝主升发，胃主下降，两者密切配合，以协调气机升降的平衡。当肝气或胃气失调，常可演变为肝胃不和证。
肝郁化火,横逆犯胃,肝胃气滞,则脘胁胀闷疼痛;胃失和降,气机上逆，故嗳气呃逆;肝胃气火内郁，可见嘈杂吞酸; 肝失条达,故急躁易怒。舌红苔薄黄，脉弦带数，均为气郁化火之象。
寒邪内犯肝胃，肝脉上达巅顶,阴寒之气循经上逆,经气被遏，故头痛甚于巅顶;寒性阴凝,得阳始运,得寒则凝，所以头痛遇寒加剧，得温痛减。胃府受病，中阳受伤，水津不化，气机上逆,则呕吐清稀涎沫;阳气受伤,不能外温肌肤,则形寒肢冷。舌淡苔白滑,脉沉弦紧,是为寒邪内盛之象。
12、 肝火犯肺
肝火犯肺证，是肝经气火上逆犯肺所表现的证候。多由郁怒伤肝,或肝经热邪上逆犯肺所致。
[临床表现] 胸胁灼痛，急躁易怒,头晕目赤,烦热口苦、咳嗽阵作,痰粘量少色黄,甚则咳血。舌红苔薄黄,脉弦数。
[证候分析]肝火犯肺证,以胸胁灼痛,急躁易怒,目赤口苦,咳嗽为主要表现。肝性升发,肺主肃降,升降相配,对于调节气机的平衡，具有主要作用。肝脉贯膈上肺，肝气升发太过,气火上逆,循经犯肺,便成肝火犯肺证。肝经气火内郁，热壅气滞，则胸胁灼痛;肝性失柔,故急躁易怒;肝火上炎,可见头晕目赤;气火内郁,则胸中烦热;热蒸胆气上溢,故觉口苦，气火循经犯肺,肺受火灼,清肃之令不行,气机上逆,则为咳嗽;津为火灼，炼液为痰,故痰粘量少;火灼肺络,络伤血溢,则为咳血。舌红苔薄黄,脉弦数,为肝经实火内炽之征。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com