四 逆 汤
《伤寒论》
组成：附子一枚,生用,去皮,破八片(5~10g)、干姜一两半(6~9g) 、甘草炙,二两(6g)
用法： 以水三升，煮取一升三合,去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法:附子先煎一小时，再加余药同煎,取汁温服)。
功用： 回阳救逆
主治：(1)、少阴病。症见四肢厥逆,恶寒嗜卧,呕吐不渴,腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑,脉象微细。(2)、太阳病误汗亡阳。
方歌： 四逆汤用附草姜，四肢厥逆急煎尝；
吐泻腹痛脉沉细，回阳救逆用此方。
方解：本方为回阳救逆之代表方剂。《素问·厥论》曰:“阳气衰于下，则为寒厥。”病至寒邪深入少阴,肾中阳气衰微,阴阳之气不相顺接,故外则四肢厥逆,恶寒卧,神疲欲寐;内则呕吐不渴，腹痛下利。舌苔白滑,脉象微细，是不仅肾阳衰微，而且心脾之阳气亦衰,阴寒独盛之危候。此时非大剂辛热不足以回阳破阴而救逆。《素问·至真要大论》曰:“寒淫于内,治以甘热，佐以苦辛,以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘,以咸泻之。”所以用大辛大热之附子为君药。附子纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，生用尤能迅达内外以温阳逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气,为臣药。生附子有大毒,与干姜同用,其性峻烈,故又用益气温中之炙甘草为佐药,既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性,合而回阳救逆，又不致有暴散之虞，故方名“四逆”。若服药呕吐，可用冷服法,即《素问·五常政大论》“气反者,……治寒以热,凉而行之”之意。
附方：(1)四逆加人参汤《伤寒论》即四逆汤加人参一两(3g，另煎兑入)。用法同四逆汤。功用:回阳益气,救逆固脱。主治:四肢厥逆。恶寒倦卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在。
(2)、白通汤《伤寒论》葱白四茎 干姜一两(3~5g) 附子一枚，生，去皮,破八片(5~10g) 三味,水煎取汁,分温再服。功用: 通阳破阴。主治:少阴病,下利,脉微者。若利不止，厥逆无脉,干呕烦者,加猪胆汁一合(20ml)、人尿五合(50ml),名“白通加猪胆汁汤”。
(3)、通四逆汤《伤寒论》甘草二两,炙(6g)、 附子大者一枚，生用，去皮，破八片(15g)、干姜三两，强人可四两(9g))三味，水煎取汁,分温再服,“其脉即出者愈。”功用:回阳通脉。主治:少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒，其人面色赤,或利止,脉不出等。若“吐已下断，汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”，加猪胆汁半合(10ml)，名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之”。
(4)、参附汤《正体类要》)人参四钱(9g)附子炮，去皮，三钱(6g) 水煎服。阳气脱陷者倍用。功用:回阳固脱。主治:阳气暴脱。手足逆冷,头晕气短,汗出脉微。
四逆汤证原有下利,今利止而四逆证仍在,是阴血大伤之故。所以于四逆汤中加大补气之人参,益气固脱，使阳气回复，阴血自牛。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用四逆加人参汤急救。
白通汤即四逆汤去甘草,减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，须急通阳破阴,以防阴盛逼阳,所以用辛温通阳之葱白,合姜、附以通阳复脉。但下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热,寓有护阴之意。若利不止,厥逆无脉,干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气上脱,阴气欲下脱之危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和是反佐之法。原文有“服汤,脉暴出者死，微续者生。”方后还有“若无胆，亦可用”，可知所重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治画龙点睛之笔,须仔细领悟。
通脉四逆汤证除“少阴四逆”外,更有“身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或咽痛,或利止脉不出”等,是阴盛格阳,真阳欲脱之危象,所以在四逆汤基础上加重姜、附用量,冀能阳回脉复，故方后注明“分温再服,其脉即出者愈”。若吐下都止,汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲脱之危象，故加苦寒之胆汁，既滋阴以制大剂辛热,又引虚阳复归于阴中,回阳固脱,使阴阳顺接，汗止厥回，拘急解,其脉即来，亦是反佐之妙用。是以方后注明:“无猪胆，以羊胆代之”。与白通加猪胆汁汤之“若无胆，亦可用”，恰恰相反。其中深意,不可不加深思。
参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂，常用于急救。除上述主治外，凡大病虚极欲脱，产后或月经暴行崩注,或痈疡久溃,血脱亡阳等，均可用本方救治。但一俟阳气来复，病情稳定，便当辨证调治，不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血。至于用量，可视具体病情增减,亦可酌加龙骨、牡蛎,或止血药,使固脱之功更著。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com