卫气营血辨证
卫气营血辨证，是清代叶天士运用于外感温热病的一种辨证方法。它是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，又弥补了六经辨证的不足，从而丰富了外感病辨证学的内容。卫、气、营、血，即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体，由于卫气敷布于人体的肤表,有卫外的作用,病邪侵入,必先犯及卫分;邪在卫分郁而不解，势必向里传变而入气分;气分病邪不解,若其人正气虚弱,津液亏乏,病邪乘虚内陷，则入营分，营分有热，进而其势又必累及血分。
一、卫气营血辨证的概念
基于上面所述，卫气营血辨证，既是对温热病四类不同证候的概括，又表示着温热病病变发展过程中浅深轻重各异的四个阶段。《叶香岩外感温热篇》说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫，心主血属营”。又说:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。所以，温热病邪由卫入气，由气入营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐加重。就其病变部位来说，卫分证主表，病在肺与皮毛;气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑;营分证是邪热入于心营，病在心与包络;血分证则热已深入肝肾，重在动血、耗血。
1 、卫分证候
卫分证候，是温热病邪侵犯肤表，卫气功能失常所表现的证候，常见于外感温热病的初期。因肺合皮毛，主人身之表，且“肺位最高，邪必先伤”，故卫分证候常伴有肺经病变的见症。
[临床表现] 发热,微恶风寒，舌边尖红，脉浮数;常伴有头痛，口干微渴，咳嗽、咽喉肿痛等症。
[证候分析] 温热病邪,犯于肤表,卫为邪郁,故发热，微恶风寒。温为阳邪，所以常多发热重而恶寒轻。温热在表，故舌质边尖红而脉来浮数。阳邪必伤阳络，清空被扰，是以头痛;邪郁肤表,卫受其侵,肺失宣降之常,是以咳嗽;热伤津液，所以初起即见口干微渴;咽喉为肺之门户,温热上灼,所以咽喉红肿疼痛。
2 、气分证候
气分证候，是温热病邪内入脏腑，正盛邪实,正邪剧争，阳热亢盛的里热证。由于邪入气分犯及所在脏腑，部位的不同，因此，所反映的证候也就有很多类型，常见的如热壅于肺，热扰胸膈,热在肺胃,热迫大肠等。
[临床表现] 发热不恶寒反恶热，舌红苔黄、脉数;常伴有心烦、口渴、尿赤等症。若兼咳喘、胸痛,咯吐黄稠痰者,为热壅于肺;若兼心烦懊侬,坐卧不安者,为热扰胸膈;若兼自治喘急、烦闷、渴甚、脉数而苔黄燥者,为热在肺胃;若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者,为热迫大肠：
[证候分析] 温热病邪,入于气分，正邪剧争，阳热亢盛，故发热而不恶寒、尿赤、舌红、苔黄、脉数,邪不在表,故不恶寒反恶热;热甚伤津故口渴,热扰心神故心烦。热壅于肺,肺失清肃,气机不利，故咳喘、胸痛;肺热炼液成痰,所以痰多黄稠。热扰胸膈,郁而不达故烦闷懊侬,坐卧不宁。热在肺胃,热在于肺,肺热郁蒸,则自汗、喘急;热在于胃,胃中津液被热所灼,则烦闷、渴甚而脉数、苔黄燥。肺胃之热下迫大肠，肠热炽甚，热结旁流，则胸痞、烦渴而下利、谵语。
3、 营分证候
营分证候,是温热病热邪内陷的深重阶段。营行脉中，内通于心,故营分证候以营阴受损心神被扰的病变为其特点。营分介于气分和血分之间,若病邪由营转气，表示病情好转;而由营入血则表示病情加重。
[临床表现] 身热夜甚,口渴不甚,心烦不寐,甚或神昏谵语,斑疹隐现,舌质红绛,脉象细数。
[证候分析] 邪热入营,灼及营阴,营阴受损,真阴被劫,故身热灼手,入夜尤甚,口干反不甚渴,脉来细数。营分有热，热势蒸腾故舌质红绛。若热窜血络，故斑疹隐隐。营气通心,心神被扰,故心烦不寐,神昏谵语。在这里与阳明腑实的热盛神昏谵语相鉴别：阳明腑实的昏谵,多伴有大便秘结,腹部鞭痛,舌有苔垢等,据此鉴别是不难的。
4、 血分证候
血分证候,是卫气营血病变的最后阶段,也是温热病发展过程中最为深重的阶段。心主血而肝藏血,故邪热入于血分，势必影响心肝二脏;而邪热久羁，以致耗伤真阴、病又多及于肾,所以血分证以心、肝、肾病变为主,临床表现除具有营分证候且较为重笃外，更以耗血、动血、阴伤、动风为甚特征。
(1)、血分实热:血分实热证，多由营分证病邪不解传入血分，亦有由气分邪热直入血分而成者。其病变多偏重于心、肝两经。
[临床表现] 在营分证的基础上，更见烦热躁扰，昏狂、谵妄，斑疹透露，色紫或黑，吐衄，便血、尿血、舌质深绛或紫,脉细数或兼抽搐、颈项强直,角弓反张,窜视，牙关紧闭，脉弦数等。
[证候分析] 邪热入于血分，较诸热闭营分更为深重。血热扰心，故躁扰发狂;血分热极，迫血妄行,故现出血诸症;由于热炽甚极，故昏谵而斑疹紫黑。血中热炽，故舌质深绛或紫。实热伤阴耗血，故脉见细数，肝藏血主风，血热灼及肝经，肝风内动，故见抽搐、颈项强直,角弓反张,窜视,牙关紧闭,脉弦数等。
(2)、血分虚热:血分虚热证，多由血分实热证演变而来，然亦有从营分证候转变、迁延而成者。其病变多偏重于肾、肝两经。当与“三焦辨证”中的“下焦病证”相互参证
[临床表现]持续低热,暮热朝凉，五心烦热,热退无汗，口于咽燥，神倦，耳聋耳鸣，肢体干瘦,舌上少津,脉象虚、细。或见手足蠕动,驰疭等。
[证候分析]邪热久羁血分，劫灼肝肾之阴，阴虚阳热内扰，故低热，或暮热朝凉、五心烦热;阴精耗竭,不能上承清窍,故口干咽燥,舌上少津,耳聋失聪;阴精亏损,神失所养,故神倦;阴精与血液俱亏,肢体失于滋润濡养,故干瘦;精血不足,故脉虚、细;若血虚不能养筋,虚风旋动,故手足蠕动,驰疭等。
二、卫气营血的传变规律
温热病卫气营血传变的一般规律,其发展过程，是由卫分开始，渐次内传入气，然后入营、入血。由于温热病邪和机体反映的特殊性，在某病例中可出现特殊的传变规律。在发病初期不一定出现卫分证候，而即出现气分、营分或血分的证候;或虽出现卫分证候但为时短暂，病变立即转入气分、营分或血分，有时病变从卫分进入气分、营分、血分的过程中，可能卫分的证候未完全消除，而气分的证候即已出现，或气分的证候仍然存在，而营分、血分的证候同时出现。所以，温病整个发生、发展和变化过程中，卫气营血四个阶段有时不能截然划分，而是互相错杂并见。例如邪已入营，而气分之热尚炽，虽已见神昏谵语，舌绛而口渴，但舌苔仍见黄白色，这是气分之邪未全入营分的表现。尤其是热邪进入血分后，仍然多数兼有营分症状。更有热势弥漫，不但气分、营分有热，且血分亦受燔灼，出现痉挛、抽搐等症的。
外感温邪,由外向内，亦有不按上述规律传变的。如开始是卫分证候,没有经过口渴、烦躁等这一气分过程，而直接出现神昏、谵语、舌绛等营分证候，这叫卫热陷入营分，是病邪不按通常规律发展,病情变化较快较重的表现。
如果是温病内热，自里达表，那就不由卫分开始，起病即见气分证候，也有起病即见营血证候的。若外感引动内热,二者齐作，便有里热、兼见无汗、恶寒等卫分证候。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com