四诊与辨证的运用
临证必须掌握四诊的基本原则与八纲辨证的精神，适当地运用各种辨证方法,才能得到正确的诊断。四诊、八纲、各种辨证已详述于前,为了进一步提高诊断的能力，对一些带关键性的问题，再详加论述讲解。
一、辨证要点
1、 四诊详细而准确,是辨证的基础
根据四诊合参的原则，辨证不能只凭一个症状或一个脉象，仓卒便下诊断;必须把望、闻、问、切等四方面的证候结合起来，作为辨证的依据。四诊不全，便容易出偏差，甚至误诊。
四诊已运用了,还要注意每一诊是否做到详细准确,也是十分重要的。证候是诊断的证据，证据越充足，下辨证的断语就越容易。因此，要求四诊都尽可能把疾病的证候详细地掌握而无遗漏。当辨证还有可疑之点，便应掌握辨证之线索，细致地加以诊察，务必把病人所有的证候都找出来。否则,四诊虽具而不完备,辨证的基础,还是不牢靠的。
病情有轻有重，证候的显现有简单的，也有复杂的。有些患者只有三两个症状，有些患者症状很多;有些人由于表达能力差，未能全部说出病情;有些人由于神志的影响，讲不清楚病情，或者讲了一些假的情况;也有一些患者,由于思想和其它问题，夸大了病情，或隐讳某些症状。因此，我们不能认为罗列了一连串的症状，便以为满足,必须注意证候的准确性,不能增加，也不应减少。
四诊的征候，是依靠医生在病人身上观察得来的。因此，所谓准确性，还要求医生客观地进行四诊，不能以主观臆测或疑似模糊的印象，作为正确的证候。这就要求我们能熟练而准确地掌握四诊的方法。
2 、围绕主要症状进行辨证
辨证还要善于掌握主症。所谓主症，可能是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。因此,要围绕它来进一步辨证，针对它来进行治疗，就会取得显著的疗效。试以呕吐一症为例:有一病人,初起头痛、恶寒、发热、呕吐。又一患者,突然腹中绞痛,呕吐,四肢厥冷,时或吐蛔。又一病人,倦怠,体疲,四肢无力,久病而吐未止,每于饭1~2小时，即将食物大部分或全部吐出，七八日始得大便如羊粪。
从上述三个病例来看，虽然都有呕吐这一症状，但其所处的地位不同;第一例是外感病兼有呕吐，呕吐症处于次要地位。第二例是蛔厥，呕吐与腹中绞痛处于同等重要的地位，两者都是主症。第三例是胃反病，呕吐症处于主要地位;如果本例无呕吐,则反胃之诊断未能成立。
既掌握了主症，便以主症为中心,再结合其它症、脉、舌等,便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。兹举例说明:病人身肿而气喘,肿和喘这两个较为突出的症状，那一个是主症?首应问明肿和喘的先后。如先肿而后喘，则肿为主症。按水肿之形成，与肺脾、肾关系至为密切，可围绕肿这一主症,观察其它兼见症状,来辨别病位以哪一脏为主及肿的寒热虚实。若先肿而后喘，面色黄白,舌苔白润,小便短少,大便初硬后溏,腹胀不思食,时吐涎沫，四肢无力，倦怠，脉象濡缓(右关尤甚)，根据这一系列症状，按八纲与各种辨证来分析,其所表现的主要是脾的证候，肺只居于次要地位，可以诊断本病是脾阳不振，运化失司故聚水而成肿，水气上泛而为喘。
由此可见，掌握主症并围绕主症进行辨证在诊断中的重要性。
3、从病变发展过程中辨证
疾病的过程,是一个不断变化的过程。虽然同是一种病，根据个体和条件的不同，而有不同的变化。就是同一个人也随着时间的迁移而病机不断发展，更会因治疗而引起变化。例如伤寒患者，今天病在太阳经，明天可能已到少阳或阳明经;或者昨天是表实证,因误治而出现表虚或其它变证。温病也是如此，今天病在气分，明天可能已入营或入血，或仍相持于气分，或退热而解，又如小儿为稚阳之体，五脏柔弱，易虚易实，易寒易热，变化最速。所以古人有“走马看伤寒，回头看痘疹”之语。这是深刻体会之谈。足见疾病变化迅速，辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何?审察目前疾病的病机如何?推断今后疾病的趋势如何?总之，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，则辨证治疗才能心灵手巧。
不仅治疗急性病应如此，对慢性病也不例外。例如一个患有二十年哮喘病的人,在居住地发作时,非常怕冷，天气稍冷发作更甚,吐痰如泡沫。经过辨证,认为是寒喘，用温剂(小青龙汤)而见效。后到省外,旅途劳累,发作不止,再服前方,不但无效，气喘更甚。经该地医生辨证,患者面色苍白,语言低怯无力,稍一行动即作喘，喘时呼吸短促，认为气虚，给以补气(补中益气汤加减)而制止发作。两个月后，因闻煤气及艾熏而喘又发作，患者自配前方(补气方)服之无效。再诊，患者面红口干，头痛胸痛，辨证认为是风热，用辛凉之剂，一服而喘止,继以补肾法巩固疗效。这一个病例，生动地说明疾病的变化无常。总之,辨证必须胸有成竹，一切从证候的客观指标和内外环境的不同，灵活地进行诊断。病证未变，则辨证的结果不变;病证已变,则辨证的结果自应随之而改变了。
4、个别的症状,有时是辨证的关键
四诊详确是辨证的基础,已如前述。至于个别的症状,脉象,舌苔,在辨证时是不是就不重要呢?从一般来看，个别的症状是全部症状的一个单位，由四诊所得的症状和各种检查所得,相加起来而成为一个整体,在这个整体中的各种指征,都比较统一,它们是互相补充的关系,可以得到一个比较一致的辨证结果。这是一般的辨证规律。例如:病人身壮热或潮热口渴引饮,腹满痛,大便秘,小便短赤,脉沉数有力,舌苔黄，把这些症状结合起来辨证，便得出里热实证的结论。但也有一些病人,四诊所得,各有所主,望诊,问诊是虚证,闻诊、切诊又似实证,甚至每一诊所得也有错杂征象,辨证互有抵触,不能得出一个统一的结论,那么应怎么办呢?可以按照八纲辨证的方法,从复杂的病证中,根据个别能够反映整个病机的症、脉或舌，而给予辨证的结论。
这一要点和上述四诊详细而准确,是辨证的基础的精神，并不矛盾，且足以互为补充。因此,这决定性的一症,一脉或一舌,不能离开全部证候来孤立地下判断。疾病有常有变,正如刘河间所说的:“亢则害,承乃制。亢之过极,反似胜已之化”。所谓胜已之化,就是出现一些相反的假象。(症状与病本不相符合)在临床上这种现象并不少见，所谓“至虚有盛候”大实有羸状”。更有些病人由于误治,病情变得相当复杂，因此,辨证不仅可按正常的现象下判断，也可透过反常的征候下结论;但在反常的征候中，必须求得足以真正指示疾病本质的一症,一脉、一舌,诊断才能正确。
例如本讲义八纲医案举例中,喻嘉言治徐国珍一案,身热目赤,异常大躁，门牖洞启，身卧地上,辗转不快,更求入井,索水,且脉也洪大。表面看来,无疑是一派热象,难怪前一医者急欲治以承气汤。但喻嘉言透过这一串假象,见其索水到手,又置而不饮;脉象洪大无伦，而重按无力。他就凭这两点，决定徐氏的病是真寒假热证。处方用大温热之剂，因为有一串假象，故服法改为冷服。从一病例，可以具体领会辨证的这一要点。
5、辨证与辨病的关系
证和病,两者有密切的关系。有这样的病，便有这样的证。但不同的病，也常常有相同的证。例如,秋燥病有喉痛证,乳蛾病有喉痛证,喉痧病也有喉痛证,而治法就有所不同。因此，既要辨证，还要辨病。如果说，“辨证”是:既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话;那么，“辨病”不同之点是:按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似的疾病的特征都加以考虑，因而要求对病人的证候进行逐一査对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征,最后把那些类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的演变已有一个大概方句，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶;而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密,以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。
注意辨证，也注意辨病。仲景《伤寒论》，就是辨别伤寒病的巨著。刘河间补充了辨别热病的方法;吴又可又提出了瘟疫病的辨别方法;清代温病学家对温病又细分为春温、风温，暑温、温毒，冬温等病。随着祖国医学的发展，内、外、妇、儿等科对疾病的认识，越来越多，对疾病的鉴别，越来越细，治疗效果因而越来越高。辨病之法,是值得我们重视的。
在医疗工作中有诸如此类的例子。一个大便出血的病人，病情并不严重，但时作时止，久治不愈。后来诊断是痔疮,经用枯痔疗法把内痔治好了,便血不再发作,假如初期能辨病。把痔疮鉴别出来,该病人便不致缠绵难愈了。如果不是痔疮，便血反复发作不愈，还应检查是否患肠癌病。
又如治疗一个麻疹病人时，如果我们对麻疹病的整个发病过程没有认识的话,对于麻疹初起的证候，容易误诊为其它外感性疾病，不能根据麻疹病的治疗原则去治疗，就容易引起其它并发证。如果懂得麻疹病的鉴别,对麻疹发病的各个阶段的证候，早已胸有成竹，辨证有了线索，诊断就更为精确，治疗效果就必然更好了。
虽然,各临床学科中,有些病的确是以症命名的,如咳嗽,喘，吐血，便血之类，但并不是所有的病名都是如此。中医的病名，有以病因命名的，如惊悸、秋燥之类;有以病位命名的，如脚气、阳萎之类;有以病理命名的，如痰饮、白内障之类。此外，还有以病因加病位命名的如肺燥之类;也有以病理加病位命名的,如肠痈之类;等等。不管因证命名也好,因其他命名也好,在辨证上都具有指导意义,在治疗上就有一套原则与方法,即可视之为病。。
总之，“病”是从辨证而得的，一种病有一种病的变化规律,这个“病”的规律,又反过来指导辨证。
从辨证-辨病-辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程，我们不能只以“辨证”为满足,必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。有关辨病的方法，需要向临床各科学各个临床科,对各该科所有的病,经过无数的实践研究,对每种病的病因，病机，辨证、施治已掌握其一般规律，所以，我们学习诊断学之后，还要学习临床各科,才能胜任诊治工作
二、八纲与其它辨证方法的运用
八纲辨证是通过观察人体与疾病这一生理与病理、正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。几乎所有的疾病，都可以用纲加以分析和归纳。八纲既是辨证的总纲，又是辨证论治的理论核心,它是历经几千年发展而形成与充实的。八纲之所以能科学的应用于诊断与治疗，因为它自发地含有唯物辯证的内涵。例如,表与里,寒与热,虚与实,阴与阳,就是四对矛盾。而寒热或表里的错杂，阴转化与寒热虚实之真假等等辨证法，能指导寻找疾病矛盾的主要方面及其互相转化与分疾病的现象与本质。因此，八纲与其他几种辨证方法的关系,是层次位于更高一级的关于八纲是病因辨证，气血津液辨证,脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证与三焦辨证的基石与总方针。
三、外感病与杂病的辨证
前述已介绍了病因辨证等七种辨证方法，临证时又如何运用呢?一般可分为外感病和杂病两大类。
前述几种辨证中，适用于外感辨证的有：1、病因辨证中的六淫与疫疠辨证;2.六经辨证；3.卫气营血辨证；4.三焦辨证。
外感辨证,首先分别是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。风者用六经辨证方法,属温热者，可选用卫气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。
适用于杂病辨证的有:1.气血津液辨证;2.经络辨证;3.脏腑辨证。
杂病辨证,可以脏腑辨证为中心,若气血津液证突出者,与气血津液辨证相结合;若二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合;辨证求因是辨证论治原则之一，故脏腑辨证必须注意与病因辨证相结合;特别是对七情的影响，应予足够之重视。
所谓杂病。包括内、外、妇、儿等科，辨证时还应与所属之学科特点相结合，与辨病相结合。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com