病案
病案，古称“诊籍”，后来又称“医案”。病案记录是临床写实的记载。它要求把病人的详细病情，过去病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果，都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料,也是疾病统计和临床研究的重要资料。
我国早在二千多年前,名医淳于意就首先注意病案(诊籍)的记录。《史记·扁鹊仓公列传》记载仓公二十多个病案，有些病案生动地叙述病情,诊断的依据,治疗经过并论述其病因与治疗结果。宋·钱乙《小儿药证直诀》卷中专门记录其一生中较为突出的医案。金·张和《儒门事亲》卷六全卷医案共载八十余案。明代开始有名医医案的出版，江瓘的《名医类案》可以说是医案类书的代表作,它收集明代前历代名医验案,收罗广博，内容丰富，包括临床各科,所记病案,大致有姓名,年龄,体质,症状,诊断,治疗等项，有些重要病案，还附编者按语，历时二十年才编成。清代医案专书的编写出版更为丰富，最著名的有叶天士《临证指南医案》,内容包括内、外、妇、儿……等科,每一病证选案若干例,后附其门人撰写经论一篇,以概述叶氏的学术见解与治疗此病证之心法,使一代名医的学术经验保存下来，其功不小。历代医案，是我国医学宝贵遗产之一。
今天对病案的要求,比之前代更为严格,它不仅为了把学术经验记录保存下来，而且是临床工作中十分重要的一环。病案书写的水平，足以反映医疗质量的高低。写好病历关系到病员的健康,又是对医生基本功的锻炼与培养。病案是临床医学研究不可缺少的资料。我们必须重视这一基本功的训练，严格要求把病案记录好。
一、 中医病案的特点
中医病案离不开中医理论的指导,必须体现中医的特色。中医病案特色，概括地说:记录病案应按照辨证论治的精神，要求详细而准确地，既全面又有重点地，就四诊、八纲及具体辨证方法的需要,记录所收集的资料,进一步加以综合分析,得出辨证(辨病)的结论,再系统地从理、法、方、药几方面进行论治处理。
关于中医病案的特点，前人已进行过研究。清·喻嘉言《寓意草·与门人定议病式》是比较有影响的文献,喻说:“某年,某月,某地,某人。年纪若干?形之肥瘦长短若何?色之黑白枯润若何?声之清浊长短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药，次后再服何药?某药稍效,某药不效。时下昼夜孰重，寒热孰多?饮食喜恶多寡，二便滑涩有无。脉之三部九候何候独异?二十四脉中何脉独见，何脉兼见,其证或内伤,或外感;或兼内外，或不内外。依经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方中何方,十剂中何剂，五气中何气，五味中何味?以何汤名加减和合?其效验定于何时?一一详明,务令纤毫不爽,起众信从,允为医门矜式，不必演文可也。”
“某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。(按;以上是记录外在环境对病人的影响。)
“某龄，某形、某声、某气者,用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也”。(按:以上是记录内在环境对病人的影响。
“始于何日者,察久近传变也。历问病证药物验否者，以之斟酌已见也”。(按:以上是记录疾病的发生和治疗的经过。)
“昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者,察肠胃乖和也。三部九候何候独异者,推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者,审阴阳表里有无差忒也”。(按:以上是详细记录现在证候。)
“汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者,求一定不差之法也。七方:大小缓急奇偶变,乃药之制，不敢滥也。十剂:宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿,乃药之宜,不敢泛也”。
“五气中何气,五味中何味者,用药最上乘之法,寒热温凉平,合之酸辛甘苦咸也”。“引汤名之加减者,循古不自用也”。(按:以上是处方的根据和治法)
“刻效于何时者,逐款辨之不差,以病之新久,五行定痊期也”。(按:以上是临证时的预后诊断，可以考核医者的处理能否符合病情的变化，从而提供资料，作为进一步诊断的参考。)
喻氏《议病式》虽然不能作为今天病案的格式,但其所论述符合中医诊断的精神，值得我们参考。
二、中医病案的内容和要求
根据中医诊断的精神，病案的主要内容，应以四诊、辨证，立法、处方等为重点部分。其填写要求，简述如下:
四诊部分，应把望、闻、问、切所得资料，如实记录下来。四诊资料是辨证的依据，应按辨证的要求分清主次，有系统、有重点，要地填写。力求避免罗列症状，主次不分，重复遗漏等情况。
辨证部分，必须把四诊所记，根据主症兼症，先病后病和有关辨证资料，加以综合研究指出病因，病机,脏腑经络，阴阳虚实……及其可能的变化等等，务期明确中肯而详尽，力求避免粗略草率,或不从中医的理论辨证，或理论空泛而与实际脱节。一般的方法是，先将病证总的概念加以肯定，首先区别外感或内伤;是外感应鉴别伤寒,温病等等,并进一步辨别其三阴三阳，卫气营血或三焦;如果不是外感,当辨别是什么病，以何脏腑为主,何脏腑为次。病、位既定，再进一步辨别其寒热虚实。一定要做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全面问题与关键问题辨别清楚。
立法部分，是根据辨证而来。立法必须与辨证紧紧相扣。辨证固要正确，立法也务须精当。例如根据辨证，断定这一病人患的是“崩漏”病，并进①步判断为“心脾两虚”，立法应当是“补益心脾，统血止漏”;又如诊得“秋燥”病，进一步辨认为“凉燥”表证，则立法应是“宣肺润燥化痰”等等。如果除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。紧跟着辨证而灵活立法,务使立法与辨证,丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。
处方部分，应根据立法而定方(处方应包括各种治疗方法，如针灸、按摩之类)。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。不论古方、今方，必须在辨证立法的指导下，精确的处方用药，并注意分量轻重,先煎后下,对门诊病人应详细交代煎法和服法。
医嘱部分，除临证时仔细而嘱患者外,如属住院病人,凡有关病人护理与治疗的处理意见等,均应填写清楚,使护理人员可按医嘱执行。
病案书写的要求
1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确、及时。住院病案要求在入院后24小时内完成。门诊病案要求当时完成；
2、症状描写要详细,一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论；
3、病案内容要求完整、精炼、重点突出、主次分明、条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性；
4、文字要通顺、简洁、不能涂改、剪贴、挖补，病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定的简化字，不要自造字；
5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年月日”顺序，用阿拉伯数字填写；
6、住院病案、入院志、首次病程志、会诊记录、转科记录、出院总结、死亡记录等,应另起一行，标记于上方中央；
7、病案结束时要签全名(正楷);主治医师红笔批阅后,亦应签全名(正楷)，以示负责；
8、要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并可附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证的完整性。
三、病案的整理
考查疗效,统计疾病,进行临床研究,都以大宗病案为原始资料。整理病案时,首先可以根据病名(证候名)先行分类统计，这样就可以知道病种的多少，和各种病种患者的数字(病例数目或诊治人次)。
如果目的在于考查对某种疾病的疗效，则可将某种疾病的病案集中调出，加以分类整理。如患者人数,年龄,性别,职业等的一般了解,治疗日程的长短,主要症状的消失,最后效果的考核，使用方药的统计,追踪访视的结果等等,都可依据原始病案进行详细的调查研究而得出真实的，有意义的总结。
四、病案格式
1 、住院病案格式的内容和要求
住院病案
住院号:
姓名 性别
年龄 婚否
民族 籍贯
职业 工作单位
家庭住址 入院日期
病史陈述者 病史采集时间
发病节气 家属姓名
电话号码
(1)问诊:
①主诉:简练、提纲式的记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
② 现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过以及主要实验室检查结果,还应围绕主症,按“十问”了解一般情况。
③ 既往史:了解过去的健康和患病情况。
④ 个人史:个人的嗜好、喜恶、性情及居住条件、劳动卫生、卫生条件、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
⑤·家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
(2)望诊:
① 全身:
神:神志是否清醒，精神如何，可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词去描述。
色:指气色。面色是否正常,有无病色,如青、赤、黄、白、黑:或鲜明、暗晦、枯涩等。
形态:指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥:注意有无天柱骨倒,肌肤甲错，龟背,鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。
② 分部:
舌象:应详细描述,或加绘舌图。
描述头面、头发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手足指(趾)甲等部位的情况,小儿还应检查食指络脉。
排泄物:大便的颜色,量,形;小便的色 量;呕吐物的内容、色、量，痰涎的形、色、量。
(3)闻诊:
① 听:听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
② 嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带等气味。(4)切诊:
①切脉。详细记述脉象,如左右寸关尺,或浮,中,沉脉有差别时必须记录清楚。
②按诊:头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤，肿物等;耳穴，体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
(5)专科应有的检查。(如外科，五官科等检查)
(6)辨证论治:
①列出中医辨证之依据;把前面四诊所得资料(尤其是与辨证有密切关系者)，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。
②分析病因病机。(包括节令，五运六气等有关之分析)
③提出治疗原则与基本方药及其它治疗方法。(针灸,按摩,各种外治法等）
④ 提出护理要点。
(7)诊断:
病证名。(及兼夹)
辅助检查:
1.体检:体温,血压……等。
2.辅检:包括实验室、X光,心电图,超声波……等。
医生签全名:
年 月 日 时
2、住院证治记录
住院病案写好之后，每天应记录患者的病情与治疗,记录之内容要求如下:
(1)病情的变化,现有之症状、舌象,脉象(小儿食指络脉)等作简练的记录。
(2)证与治则加以论述。
(3)方药及其它处理，详细列明。
此外还包括记录上级医生之指示及科内、外医生对该病案之讨论意见等。
3 、门诊病案
门诊病案的书写，不必如住院病案之详细，但上述住院病案书写的原则与精神，门诊病案不能违背。问、望、闻、切四诊必须齐备、辨证论治简述其要领，处方用药要分量清楚，先煎,后下要详明，字迹不能潦草。
门诊首次病案书写格式及内容
门诊号
姓名 性别
年龄 职业
工作单位 就诊时间
问诊:
主诉:
病史:
望、闻、切诊:
辨证分析:
诊断:(病名后的括号内写证型)
治法:
方药:(方名、药味及剂量)
医嘱:
医师签全名:
年 月 日