昏 迷
昏迷一症，见于金,成无已的《伤寒明理论》;“昏冒而神不清也，世谓之昏迷者是也”。它是指神志模糊，不省人事，甚则昏睡不醒，呼之不应的一种临床症状。亦有称之谓“神昏、昏冒、昏蒙、昏愦，昏不识人、“不知与人言”等,病属危候。常见于外感热病重证,内伤杂病的中风、厥证、痫证等，久病,重病,精气耗竭(如水肿、臌胀等病的晚期),亦可出现昏迷。
昏迷是由各种原因造成清窍不利,神明失用所致。病变主要在心，心主神明，病邪蒙蔽心窍,上扰神明以及阴虚阳脱,心神耗散，皆可使神明失用而引起昏迷。
1、昏迷的鉴别诊断：
(1)、昏迷,兼有壮热或身热夜甚。烦躁谵语或昏愦不语,肢厥,舌蹇，脉细数，此是温病热陷心包证,多由肺卫之邪逆传心包所致。邪热内陷，灼液为痰，痰热闭阻包络，神志被蒙故昏迷。此证发病较急较重。
(2)、昏迷,兼有日晡潮热，腹部满硬而痛,拒按,口渴喜饮,舌苔黄燥,脉沉实，此为胃肠热结,胃热乘心证,可见于各种热性病的中期阶段,因外邪入里化热,热结胃肠,津伤燥结,故腹部硬痛拒按。胃热乘心,神明被扰而昏迷。
(3)、昏迷,时清时寐,身热不甚,时有谵语,苔黄腻,脉濡滑而数。夏季多发，此是湿温病的湿热蒙蔽清窍证。湿热酿痰,蒙蔽清窍,心神失用而致昏迷。
(4)、昏迷,兼有身热夜甚,时有谵语,口渴不甚,斑疹隐隐,舌质红绛,苔光少津,脉细数，此是温病热扰心营证。可见于多种温病的中后期。营血通于心,邪热入营,营阴被耗扰乱心神而昏迷。
(5)、昏迷,谵语、兼有烦热口渴，漱水而不欲咽，斑疹透露，或有各种出血，舌深绛、望之若干,扪之尚润，脉细数，此是温病热盛动血，血络瘀阻证，可见于多种温病的中后期。血分热盛上扰心神，神明失用而昏迷。
(6)、昏迷,兼有浮肿,面色淡白无华,头晕,时时噁心,口中时出尿味，少尿，舌淡，脉细弱,此是水肿病,脾肾两虚，浊阴上逆。脾失健运,肾失开阖,水湿泛溢，酝酿成痰、痰浊上逆。蒙蔽心包，故昏迷。
(7)、昏迷,兼有噁心呕吐,腹大坚满,脉络怒张,面色晦滞,鼻鼾息微,手撒,肢厥,大汗如雨，二便不禁，唇舌淡润，或口唇青紫、脉微欲绝。此是臌胀病，阳气暴脱证。久病不愈，阳气衰微，神明失用，故昏迷。
(8)、突然昏迷,不省人事,兼有身热,面赤,息粗,四肢清冷舌红，苔薄白或薄黄,脉洪大或滑数,多发于夏季炎热之时,或高温作业之时,初起有头晕，心烦口渴，呼吸急迫，随即倒地，此是暑热内结证，亦称“中暑”。暑为阳邪,其性炎热。暑热之邪突然侵入人体,邪热闭塞清窍,故昏迷。
(9)、突然昏迷,不省人事,涡僻不遂,兼有面赤,身热息粗，两手握固，牙关紧闭，或痰声如拽锯,舌苔黄腻,脉弦滑数或兼有静而不烦,面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔白滑而腻，脉沉滑或沉缓，此是中风闭证。中风闭证有阳闭和阴闭之分。多由肝阳亢盛，或肾阴不足,肝风内动,挟痰火,痰湿上扰清窍,神志失用而昏迷。
如出现目合口开,手撒，遗尿,鼻鼾,呼吸微弱,汗出如珠,四肢厥冷，舌短缩，苔白滑，脉微欲绝,此是中风脱证,元气衰败,阴阳离决而致昏迷。
(10)、一时昏迷，不省人事,兼有口噤握拳，呼吸气粗,四肢厥冷,唇紫,舌苔薄白,脉伏或沉弦,此是厥证昏迷。
由于阴阳失调，气机逆乱,血随气逆，上壅心胸,阻塞清窍，故见突然昏倒，不省人事，致使清窍不和而致神志失用而昏迷。本证昏迷多为一时性的,故时间较短。
(11)、突然昏迷,神志不清,口吐涎沫，或发出异常鸣叫声,兼有面色苍白，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐,舌苔白腻,脉象多滑者是痫证。多由痰浊阻滞，气机逆乱,肝风内动,触痰上逆,闭阻清窍,心神蒙蔽，故突然昏倒，神志不清。此证反复发作,醒后如常人。
2、 昏迷的鉴别要点
以上各种昏迷症状表现不一。温病热陷心包证，初起时有卫分症状，病情重，变化快与热结胃肠腹满，拒按，舌苔黄燥不同，湿热蒙蔽心包，神识呆滞，时清时昧，与上两证皆有不同。
温病热扰心神，昏迷伴有身热夜甚，口渴不甚，斑疹隐隐,热盛动血,血络瘀阻的昏迷,必兼有发斑或出血,口渴,漱水而不欲咽等症。
水肿病,脾肾两虚,浊阴上逆,病程长,兼有浮肿,面淡白无华，口中时出尿味等症。臌胀病，阳气暴脱,病程长兼有腹大坚满,脉络怒张,面色晦暗,大汗如雨,是亡阳的危候。
暑热内结的昏迷,突然发作,时间较短,有明显的季节性，多发于夏季炎热之时，昏迷时无痉抽;中风闭证的昏迷,亦是突然发作，但昏迷时间较长,多伴有㖞僻不遂,症见牙关紧闭，两手紧握，醒后多有后遗症。中风脱症，也有㖞僻不遂，症见口开，撒手，遗尿，汗出如珠。
厥证昏迷,多是一时性的，四肢厥冷明显,一般省后无后遗症,痫证昏迷,可反复发作，省后如常人,昏迷时口吐涎沫,手足抽搐,口中发出猪羊叫声。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com