中医诊断学简史
在祖国医学领域里，诊断疾病的理论与方法肇始奠基很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形、言病之所在”。
约成书于公元前三世纪的《黄帝内经》，不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础,更重要的是提出诊断疾病必须结合致病的内、外因素加以全面综合考虑。《素问疏五过论》指出:“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦…… 。并谓“圣人之治病也，必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理。审于分部,知病本始,八正九候,诊必付矣。”这就是说。对任何疾病所产生的症状,体征都不能狐立地看待,应该联系到四时气候，地方水土,生活习惯，性情好恶，体质强弱，年龄，性别，职业等。运用四诊的方法，全面地了解病情，加以分析研究,然后才能作出正确的诊断。
公元前二世纪，西汉名医淳于意创“诊籍”，开始详细记录病人的姓名、居址、病状以及方药,就诊日期,作为复诊参考。 公元三世纪初东汉伟大医家张仲景总结了汉以前有关诊疗经验，他在撰用《素问》、《九卷》理论的基础上,结合经方派的经验,把病、脉、证并治结合,进行分析研究,著成了不朽的著作《伤寒杂病论》，确立辨证论治理论，奠定了诊断的基础。与此同时，杰出的医学家华佗论证、论脉、论脏腑寒热虚实、生死顺逆之法甚精，《中藏经》记载了华佗诊病的学术经验。 随着时代的推移和医学的发展。自晋、唐以来,历代医家大都把诊断与治疗结合起来进行研究。但亦有把诊断作为专门学科进行研究的。西晋·王叔和《脉经》,集汉以前脉学之大成，选取《内经》、《难经》以及张仲景、华佗有关论述。在具体阐明脉理的前提下，联系伤寒、热病、杂病和妇儿疾病的脉证，分述三部九候，寸口，二十四脉等脉法，是我国现存最早的脉学专著。《脉经》对世界医学有广泛的影响，早在公元 562年脉学传到朝鲜、日本等国。阿维森纳(公元 980~1037 年)的《医典》便吸收了我国脉学内容。到十七世纪，《脉经》已被翻译成种文字在欧洲流传。 公元3~6 世纪时，由于总结了先秦时代以来的医学诊断方面的成就，因此对于疾病的认识比较具体。在晋代有关典籍中,对于传染病、妇、儿、内、外科杂病的诊断已有比较翔实的记载。如晋·葛洪(281~341 年)《肘后备急方》对传染病，如天行发斑疮(天花)、麻风等基上能从发病特点和临床症状上作出诊断。同时,对于疾病学的分类,皆能“分别病名,以类相别。唐代王焘《外台秘要》认为“破脑出血而不能言语,戴眼直视，咽中沸声，口急唾出,两手妄举疗……亦皆死候，不可疗，若脑出血而无诸候者可疗”。这说明了对颅脑损伤的危重病象及其预后有了明确的判定:这个时候,继承汉代学术成就,外科疾病诊断日臻完善,南齐(479~502 年)龚庆宣的《刘涓子鬼遗方》对痈、疽、疮、疖诊断亦较明确。 隋·巢元方等撰《诸病源候论》(公元 610 年),可说是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。全书分 67门,列各种疾病的证候为 1720 论。其中以内科疾病为多,对于其他各科疾病也有详细记录。如外科,仅金创就有 27 种，眼科 38 种，妇科 140 多种，内容丰富，诊断指标明确。同时对一些传染病,寄生虫病、妇科、儿科病等的诊断,更有不少精碎的论述。对后世医学影响颇巨,如《外台秘要》、《太平圣惠方》等对疾病的病因、证候判别,大都以此据。 唐·孙思邈重视医德，并主张医家习业“必须博极医源，精勤不倦”。诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看清本质。他在《备急千金要方·大医精诚》中指出:“病有内同外异,亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”诊候上既注重掌握病源与病机的演变。如《备急千金要方·诊候第四》指出:“夫欲病,先察其源,候其病机。五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散，服药必活。若病已成可得半愈;病势已过,命将难全。”又重视色、脉与按诊。其《千金翼方·色脉》中谓:“夫为医者。虽善于脉候，而不知察于气色者，终为未尽要妙也。”在《千金翼方·诊痈疽有脓法第五》:“凡痈按之大坚者未有脓,半坚半软者半有脓。当上薄者都有脓。”不难看出,当时为对诊断原理与诊断方法已有深入的研究。 宋、金、元时期,继承晋唐以来的医学成就,诊断学的发展,与日俱增。宋·朱肱《南阳活人书》强调治疗伤寒,必须详细诊察,并认为切脉是辨别伤寒表里虚实的关键。 宋·陈言《三因极一病证方论》论述诸病证候。重点从内因、外因、不内外因三因出发是病因、辨证、理法比较完备的著作。施发的《察病指南》是诊法的专著。崔紫虚的《崔氏脉诀》颇具影响，故《东垣十书》更取以冠首;李时珍亦将其附入《濒湖脉学》之中。可见其对后世的影响之深。 金元之世,专攻诊断者,颇不乏人。戴起宗所撰《脉诀刊误集解》,针对六朝高阳生据王叔和《脉经》，撮其切要而著的《脉诀》，以《内经》之理，刊其谬误,于脉学殊有裨益。又如滑寿的《诊家枢要》专载诊法，他据华佗等的理论，指出:“脉者气血之光也，气血盛则脉盛，气面衰则脉衰,气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉治”。同时，滑寿对三岁以内小儿诊察指纹,又有新的进展。他指出:“小儿三岁以下,首先看虎口三关纹色,紫热,红伤寒,青惊风,白疳病,惟黄色隐隐,或淡红隐隐,为常候也。”危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的釜沸、鱼翔、弹石、解索、屋漏、虾游、雀啄、偃刀、转豆、麻促等十怪脉象。 刘河间、李东垣、朱丹溪、张从正等对于诊断的论述，不遗余力。刘河间诊病，辨证重病机。李东垣辨脉重视四诊合参,他认为:“持脉有道,虚静为保。但可澄神静虑。调息宁心神精明,察五色,听音声,问所苦，方始按尺寸，别浮沉。以此参伍，决死生之分矣，复观患人身形、长短肥瘦，老少男女，性情缓急，例各不同。故曰形气相得者生，参伍不调者病”朱丹溪诊病,主张从外知内,他指出欲知其内者,当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外,苟不以相参,而断其病邪之顺逆,不可得也。张从正诊病，重视症状的鉴别诊断。例如他对斑疹伤寒与其他发疹性疾病的鉴别,甚为明确。 明清以来,对于脉诊与舌诊的发展尤为突出,同时对于诊病及辨证的原理,更有进一步的阐明。 明·清时期的脉学成就:明·张介宾《景岳全书·脉神章》，详述《内经》《难经》仲景及诸家脉义,对脉神，正脉十六部,脉之常变等,论述较为详细。 伟大的医药学家李时珍所撰《濒湖脉学》摘取诸家脉学精华。详分廿七脉，对其中同类异脉的鉴别点和各种脉象主病,均编歌诀,便于读者诵习。 清·李延昰《脉诀汇辨》，汇集诸家脉学论著、结合其叔李中梓所传脉法予以辨证，并阐述自己研究脉理心得，以脉参症，体现了切脉在诊疗疾病上的灵活性。此外，清代医家在前人经验的基础上,研究脉学多把生理、病理以及证候结合起来以详究其脉原。如清·贺升平《脉要图注详解》，包括脉学总论、各科脉法、运气、廿八脉、奇经八脉，骨度、经脉、络脉、经别、经筋，以及身形、脏腑、营卫、颜色、五音五形等诊法。博采众说，并附插图，以彰其说。又如周学霆的《三指禅》,论脉以缓脉为权衡诸脉的标准，以浮、沉、迟、数为四大纲脉,共列廿七脉，用对比的方法鉴别各种不同脉象。论述疾病以脉与症相结合。联系病因、病机辨析其理，以定治法，最切合临床实用。最突出的是沈金鳌,他认为:“人之有病,七情所感,六淫所侵,重则脏受,轻则腑受,深则经受,浅则肤受,象现于脉,脉诊于指,人与人异，指与肉隔，气有长短,质有清浊,且阴阳殊其禀,寒热虚实互其发,而欲于三指之下，倾刻之间，脏腑毕现，洞幽彻微，不有犀照，何能毫厘不差，因著《脉象统类》一卷，《诸脉主病诗》一卷。论述脉理甚为可取。此外，清·周学海《重订诊家直诀》，是《周氏医学丛书脉学四种》之一，本书撷取《脉义简摩》、《脉简补义》之精要，综论脉象、指法及主病，并用对比的方式阐述廿四脉之脉象。又以位、数、形、势、微、甚、兼、独八类作为分析正脉，变脉之纲领，内容甚为切要。还有罗浩所辑的《诊家索隐》，辑录了崔紫虚、余抑庵、张石顽三家之说，并按李士材所论二十八脉，益以张石顽所增附之脉，又据宋·刘立之以浮、沉、迟、数为大纲,附以弦、短、长三部。对诸脉的脉象、考辨、主病及参变等方面,论述颇详。又如管玉衡的《诊脉三十二辨》,在脉诊的三十二辨中，论述诊脉大法，浮、沉、迟、数、滑、涩六脉所统共一十九脉的阴阳所属及其形系等，具有独特见解。 明清时期的舌诊成就:早在十三世纪元代时，有敖氏者著有《点点金》及《金镜录》，论伤寒舌诊，分十二图，乃论舌的第一部专著。后经杜清碧的增补，即为今所见的敖氏《伤寒金锁录》。明清以后，舌诊得到广泛的应用。十六世纪后叶，申斗垣氏集当时舌诊之大成，著《伤寒观舌心法》。至清·康熙七年张诞先取《观舌心法》，正其错误,削其繁芜，并参入其亲历。共得一百二十图，著成《伤寒舌鉴》，此书备列伤寒观舌之法,观舌辨证，颇为扼要。另有傅松元的《舌胎统志》,把舌分为枯白舌,淡白活,淡红舌,正红舌,绛色活,紫色舌,青色舌,黑色舌八种,内容丰富,经验颇多。刘以仁在他编的《活人心法》中,载有王文选《舌鉴》,集张登的一百二十舌,杜清碧三十六舌，段正义《瘟疫论》十三舌，择录其中一百四十九舌，对温热病的辨舌经验，较诸以往有不少的补充。随后，梁玉瑜推崇《舌鉴》,将其原文逐条加以辨证,并增入杂病观舌辨证之法,辑成《舌鉴辨证》,载图一百四十九舌,精详有加。 二十世纪初的刘恒瑞的《察舌辨证新法》(1911年)，论述白、黄、黑三种舌苔及辨舌苔变换、真退、假退等，诊断与治法并提，颇能指导实践。曹炳章的《彩图辨舌指南》(1917年)历代医家论舌于-书。上考《灵枢》《素问》近探各家，并附彩图一百二十二舌，墨图六舌,是研究舌诊的较好资料。杨云峰的《临症验舌法》(1923 年)，主要以舌苔的形色--浮、沉、坚、敛、干、燥、滑、润、黑、白、青、黄分析病情的虚、实、阴、阳和测知内脏的病变,并密切结合治法,内容简要,多为经验之谈。还有一些虽非舌诊专著,但对舌诊也有不少精辟见解。如叶香岩的《外感温热篇》，王孟英《温热经纬》等,对于热病之辨证验舌,经验可贵,值得重视。 明清时四诊的成就:在脉学和舌诊取得进展的同时,对于四诊的综合研究,亦有不少专著。明·张三锡《医学六要》之一的《四诊法》，内容虽偏重于切脉，但也详实地记述了五官色脉、声诊、问病、辨舌等诊察方法。《医宗金鉴·四诊心法要诀》,以四言歌诀简要地介绍四诊理论与方法，便于习诵。清·何梦瑶的《四诊韵语》(即《乐只堂人子须知韵语》卷一)，首列十二经脉歌，次对四诊心法撮要，辨阴证阳证要诀，脉诊、望色、察面、五官、唇、齿、辨舌闻声及问诊等分别予以论述,并且介绍八脉要诀，小儿诸诊歌及奇经八脉图歌等。内容多以韵语加注的形式阐述。清·林之翰的《四诊抉微》以《内经》色脉并重为依据，抉取古今有关四诊论述编纂而成。着重指出四诊不但同样重要，而且互相关系，既不偏于切脉，也不忽略望、闻、问诊。望诊详论神气、形色、颜面、五官、苗窍、颈、项、爪甲等各种形色变化,并附小儿指纹的特殊观察方法。闻诊中指出听声审音,可察盛衰存亡,并可微中外情志之感。问诊为审察病机之关键。诊脉部分详于脉理，并能结合诊断，介绍治法。书中盛赞张介宾《景岳全书·传忠录》中的“十问篇”，详细得中，纲举目张,有休用兼该之妙，诸家脉诀,盛誉《濒湖脉学》:为诸家之翘楚。此外,如陈修园《医学实在易·四诊易知》,论述四诊简明扼要,可为后学式程。又如汪宏的《望诊遵经》搜集历代有关望诊资料，说明气色与疾病变化的关系。从眼脸、口、舌、唇、齿、须、发、腹、背、手、足等部位的形容色泽和汗、血、便、溺等稀稠有无,通过分析比较,以辨析病证的表里、虚实、寒热、阴阳,并预计其顺逆安危，其内容精要实用:可临证参考。 明清时期辨证学的成就:自张仲景以六经论伤寒,脏腑经络议杂病以来,明清医家承前人经验，诊病辨证更为深入。《景岳金书·传忠录》首先讨论阴阳与六变，他说:“阴阳即明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病，固不能出此八者，”明确地提出八纲辨证的重大作用。清·喻嘉言《寓意草》提倡先议病后用药，他说:“迩来、医者众,医学愈荒,遂成一议药不议病之世界,其天枉不可胜悼……”如何议病?喻氏提出极其具体的议病格式,喻氏的议病格式,是当时中医学最完整的病历书等格式,值得参考。更重要的是喻氏所谓议病用药,实质就是在诊察的基础上,进行辨证论治。 清·陈士铎《辨证录》分叙伤寒.中寒、中风等 126门,七百余证,其辨证着重于症状的甄别分析。清·程国彭《医学心悟》认为对疾病的诊断错误,究其原因，虽然有百端，但其中重要的是辨证的切脉不真，浮沉迟数分不清的缘故。与此同时，他继张景岳之后指出，诊病有其总要,即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。并说病情概不外是,则辨证之法，亦不出此。 对于杂病的辨证，沈金鳌《杂病源流犀烛》，博果前人经验，结合个人见解，加以归纳整理，内容以叙述杂病为主，包括脏腑、奇经八脉、六淫，内伤外感,面部、身形等类，每类分若干病,每病各著源流…篇，并详述病的原委，悉其形证，考其主治,因证用方，理法方药，比较契合,是一部诊疗相结合的著作,在杂病学中有相当的影响。 明清攻《伤寒论》致力于六经辨证研究的百余家，各有精辟见解。如清·柯琴所撰《伤寒来苏集》，以证为主，将《伤寒论》原文归纳类聚于以刚注，并认为“仲景之六经为百病之法。有的家鉴于伤寒与温病易于混淆，元末明初王安道的《医学溯洄集》对伤寒与温病作了原则上的区分，清·杨瑢的《寒温条辨》针对伤寒与温病的病因证治等一一予以详辨。 温病的辨证，逾至清朝，叶大士《外感温热篇》立卫气营血的辨证方法,并重视察舌、验齿等诊法在辨证上的重要意义。吴鞠通《温病条辨》、选用叶天士经验，创温病的三焦辨证法则。 综上所述，清代以前，中医诊断学的“四诊”与“辨证”都不断在发展，是伟大宝库的重要组成部分。近百年来,中医学的发展遭到严重的破坏,处于存亡的境地,诊断学的发展亦停滞不前，建国以来《中医诊断学》受到了教学、医疗和科研工作者的普遍重视。特别是在四诊客观化，辨证学原理的研究上，运用声学、光学、磁学、电子学以及信息论、控制论、系统论、生物医学工程等多学科进行综合研究，又获得了新的苗头与成就。我们深信,在科学技术突飞猛进的今天，中医的诊断学术定会有更新的发展。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com