中医诊断之四诊
四诊是指望、闻、问、切四种诊察疾病的基本方法。
医生运用视觉观察病人全身和局部的神色形态的变化,这是望诊;凭听觉和嗅觉以辨别病人的声音和气味的变化,就是闻诊;仔细询问病人或陪诊者,了解疾病发生和发展的过程，现在症状及其与疾病有关的情况，叫做问诊;切按病人脉博和按抚病人的脘腹、手足以及其它部位,是为切诊。
人体是一个有机的整体,局部的病变可以影响及全身、内脏的病变,可以从五官、四肢、体表各个方面反映出来。正如《丹溪心法》说:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外”。所以通过四诊等手段，诊察疾病显现在各个方面的症状和体征，就可以了解疾病的病因、病机,从而为辨证论治提供依据。
望、闻、问、切是调查了解疾病的四种方法,各有其独特作用,不能相互取代,因此在临床运用时,必须将它们有机地结合起来,即所谓“四诊合参”，这样才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。四诊方法,是在长期的医疗实践中，逐步形成和发展起来的，它十分重视机体脏腑生理、病理的客观反映,并通过这些客观反映了解其内在联系。
望诊
医生运用视觉对人体全身和局部的一切情况及其排出物等,进行有目的地观察，以解健康或疾病情况,即是望诊。望诊在诊断上占有重要的地位,所谓“望而知之谓之神”。这是因为人的视觉,在认识客观事物中，占有重要的地位，所以充分利用视觉，训练敏捷的观察力,是医生职业所必需的。
望诊的主要内容是观察人体的神、色、形、态，以推断体内的变化。健康人的神、色、形态等都有其正常的表现，一有反常,便是病态，有些病只反映为神或色等单方面的异常;有些病却反映为神、色、形、态等多方面的变态。祖国医学的长期实践证明:人体外部和五脏六腑有着密切的关系,特别是面部、舌部和脏腑的关系更为密切,因此通过对外部的观察,可以了解整体的病变,诚如《灵枢·本脏篇》所说:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”
望诊内容虽可分为总体望诊和分部望诊,但在运用时,勿需严格区分，兹分望神、色、形、态、头颈五官、舌象、皮肤、络脉、排泄物和分泌物等几项，舌诊和面部五色诊虽属头面五官,但因诊断意义较大,故单列阐述
一、望神
1.1、 神的概念
神是人体生命活动的总称，其概念有广义、狭义之分:广义的神是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命;狭义的神乃指人体的精神活动，可以说神就是精神。望神应包括这两方面的内容。
神是机体生命活动的体现,神不能离开人体而独立存在,有形才能有神,形健则神旺，形衰则神疲。故《素问·上古天真论》有“形神合一”及“形与神俱”的理论,说明形与神的关系经过无数实践证明，神的盛衰的确是形体健康与否的重要标志之一。反过来看:如形嬴色败，虽然两目有神亦是假象。
神来源于先天之精,如《灵枢·本神篇》言:“生之来谓之精,两精相搏谓之神。”但神又靠后天之精的滋养，所以《灵枢·平人绝谷篇》又曰:“故神者，水谷之精气也”精与神的关系是:精能生神,神能御精,精足则形健,形健则神旺;反之，精衰则体弱，体弱则神疲。气与神的关系也是密不可分的，气是生命的动力，气能生神，神能御气，所以《图书编·神气为脏腑之主》曰:“气载乎神”，又曰:“孰知气充乎体，赖神以宰之”。总之精、气、神为人生三宝，精充、气足、神旺，是健康的保证;精亏、气虚、神耗,是衰老的原因。因此,望神可以了解精气的盈亏。神也是五脏所生之外荣，如《素问·六节脏象论》曰:“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明……,以养五脏气,气和面生,津液相成,神乃自生。”《灵枢·平人绝谷篇》也说:“五脏安定,血脉和利,精神乃居。”因此,望神也可以了解五脏精气的盛衰。
总之,神体现了人的生命活动,所以《灵枢·天年篇》曰:“失神者死,得神者生也。神既是一身之主宰，必然于全身皆有表现，但却突出地表现于目光。眼睛是心灵之窗，人的精神活动,往往于无意中流露于目光，所以眼睛是可以传神的。当接触病人时,要求经过短暂的观察,就能对病人的神气有一个初步的印象。这暂短的观察,应首先注意病人的目光神态,所谓奕奕有神,盎然外见。此外,言谈举止,应答反应,面部表情等等,也都表现了人的精神状态和情志变化。至于脏腑气血的机能状态，也是神的表现，又需从面色、声息、形态、脉象等方面来了解,并不局限于望诊所见了。所谓“色之有神”“声之有神”“脉贵有神等等便是。
神的表现虽然是多方面的,但望神的重点在于目光、神志、面色和形态等方面。
1·1·2 得神、失神与假神
关于得神与失神,张景岳有一段全面具体的论述。《景岳全书·传忠录·神气存亡论》说“善乎神之为义,此死生之本,不可不察也。……以形证言之,则目光精彩，言语清亮，神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,若此者,虽其脉有可疑,尚无足虑,以其形之神在也。若目暗睛迷,形赢色败,喘急异常,泄泻不止,或通身大肉已脱,或两手寻衣摸床,或无邪而言语失伦,……或忽然暴病,即沉迷烦躁，昏不知人,或一时卒倒,即眼闭口开,手撒遗尿,若此者虽其脉无凶候,必死无疑，以其形之神去也。”这里提出了据病人面目表情,言语气息、形态动静等方面来望神的法则,是可以举一反三的。
(1)得神:得神即有神，是精充气足神旺的表现。在病中则虽病而正气来伤，属于轻病。
有神的表现是:神志清楚,语言清晰,目光明亮,精彩内含:面色荣润含蓄，表情丰富自然;反应灵敏,动作灵活,体态自如;呼吸平稳,肌肉不削。
神志清楚,语言清晰,而色荣润,表情自然，是心的精气充足的表现;目光明亮，精彩内含,反应灵敏、动作灵活,体态自如,是肝肾精气充足的表现;呼吸平稳，肌肉不削，是脾肺精气充足的表现。总之,这是正常人的神气,即使有病,也是脏腑功能不衰,预后良好。
(2)失神:失神即无神,是精损气亏神衰的表现。病到如此程度,已属病情严重阶段。
失神的表现是:神志昏迷,或言语失伦,或循衣摸床,撮空理线;目暗睛迷,瞳神呆滞;而色晦暗,表情淡漠呆板;反应迟钝,动作失灵,强迫体位;呼吸异常,大肉已脱。
神昏谵语或言语失伦,面色侮暗,表情淡漠或呆板,是心的精气衰败;目暗睛迷，反应迟钝,动作失灵,强迫体位,是肝肾精气俱衰;呼吸异常,大肉已脱,是肺脾精气衰竭。若见循衣摸床,撮空理线,神昏谐语,是邪陷心包，阴阳离绝的危候。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，预后不良。
(3)假神，假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象,是临终前的预兆,并非佳兆。
假神的表现是:久病重病之人,本已失神,但突然精神转佳,目光转亮，言语不休，想见亲人;或病至语声低微断续,忽而清亮起来;或原来面色晦暗，突然颧赤如妆;或原来毫无食欲,忽然食欲增强。这是由于精气衰竭已极,阴不敛阳,以致虚阳外越,暴露出一时“好转”的假象。古人比喻做“残灯复明”,“回光反照”这是阴阳即将离绝的危候。
1.1·3、神气不足与精神异常
神气不足是轻度失神的表现,常见于虚证患者,是正气不足的缘故。如精神不振,健忘。嗜睡,低声懒言,喘息乏力、动作迟缓等等,多同心脾两亏,或肾阳不足,以致神气不足。
神志异常包括烦躁不安,谵语神昏,以及癫、狂、痫等精神失常的表现。
烦躁不安,神昏谵语多由邪热客于心包,或人于肾。烦者胸中烦,神不安,多属于热。癫病表现为淡漠寡言,闷闷不乐,精神痴呆,喃喃自语,哭笑无常,多由痰气郁结,阻蔽神明所致，间或亦有神不守舍,心脾两虚者。
狂病多表现为疯狂怒骂,打人毁物,不避亲疏,或登高而歌，弃衣而走，或自高贤、自辩、自尊贵、少卧不饥,妄行不休,多由气郁化火,痰火扰心所致,或为阳明热盛，邪热扰乱神明,或由瘀血痰阻,蒙蔽神明。
痫病多表现为突然昏倒,口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常，多由肝风挟痰，上串蒙蔽凊窍,或属痰火扰心,肝风内动。
二、望面色
望面色,是医生观察病人面部颜色与光泽，颜色就是色调变化,光泽则是明度变化。古人把颜色分为五种,即青、赤、黄、白、黑,称为五色诊，五色的变化,以而部表现最为明显，因此,本文以望面色来阐述五色诊的内容。
1.2.1 面部色诊原理及其临床意义
《素问·脉要精微论》曰:“夫精明五色者,气之华也”，《四诊抉微》则说:“夫气由脏发，色由气华。”可见色泽是脏腑气血之外荣。不仅心之华在面,其他脏腑之精气,也通过经脉而荣于面,正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》所说:“十二经脉,三百六十五络，其血气皆上于面而走空(孔)窍。”这说明面色与内脏具有内在联系,故望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰以及邪气之所在。
据阴阳五行和脏象学说的理论,五脏应五色是:青～肝;赤～心;黄～脾;白～肺;黑～肾。
就气与色的关系而言,则气指生机,隐含于皮肤之内，色为血色，彰然于皮肤之表。《望诊遵经》说:“光明润泽者,气也,青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气也。合而言之，而气色之见不可离，分论之，而气色之辨不可混。”气属阳,色属阴，故气色不可离,但气尤为重要。“气至色不至者生，色至气不至者死”，因为“色随气华”，“内含则气藏，外露则气泄”(《四诊抉微》),气藏则生,气泄则死。总之,失去生气,不论何色,都属病重。
就神与色的关系而论，则《医门法律·望色论》说:“色者,神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”可见望色也可以察神。
总之,色与气、神的关系,体现了脏象学说中精、气、神三者之间的关系。在望色中,五色为阴血,光泽属神气,如《医原·望病须察神气论》所说:“神气云者,有光有体是也。光者,面明朗,体者,里面润泽。”气血无乖,阴阳不争,自然光体俱备,此谓色之有神气。临床上,据此可以判断疾病的轻重顺逆,确定其预后。
编辑：杨文杰 医师 邮箱：1347416165@qq.com