中医问诊
（上）
问诊是医生询问病人或陪诊者,以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。
问诊是临床诊察疾病的重要一项,在四诊中占有重要地位。因为对于疾病的很多情况，如病人的病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能获得。了解上述的情况,可为医生分析病情,判定病位,掌握病性,辨证治疗提供可靠的依据，特别是对那些只有自觉症状而缺乏客观体征的疾病和因情志因素所致的疾病，问诊就显得更为重要，同时，询问病人的主要疾病，又可为医生有目的、有重点地检査病情提供线索。所以历代家向来重视问诊。如《素问·三部九候论》说:“必审问其所始病,与今之所方病,而后各切其脉。”《疏五过论》说:“凡欲诊病,必问饮食居处。”《征四失论》说:“诊病不问其始,忧思饮食之失节，起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口，何病能中。”都说明了问诊的重要意义。明代张景岳也认为问诊是“诊病之要领，临证之首务。”并在《景岳全书·十问篇》中对问诊的内容及其辨证意义作了详细的阐述，清代喻嘉言也在《寓意草·与门人定议病式》中对问诊的项目作了详细的规定。
问诊时，医生要首先抓住病人的主要病痛，然后再围绕主要病症进行有目的、有步骤的询问，既要突出重点，又要全面了解。同时，医生要以高度热忱的精神和认真负责的态度逐项详细询问,对病人要寄予同情,说话要和蔼可亲,通俗易懂(不能用医学术语问话)、耐心致，这样才能取得病人信任，使病人详细地倾吐病情。如发现病人叙述有不清楚不全面处，医生可进行必要的提示和启发，但切不可用自己的主观意愿套问或暗示病人，以免使诊疗资料与实际情况不符。在问诊中医生还要注意，不要给病人精神带来不良刺激或产生不良影响,要帮助病人建立起战胜疾病的信心。对于危重病人,医生要为抢救病人作扼要的询问和重点检查,及时进行抢救，然后对不详细之处再作补问，不可为苛求完整记录而耽误对病人的抢救。
1、问一般情况
一般情况包括病人的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、现住址等。了解上述情况,便于书写病历,对患者诊治负责，同时也可做为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。性别不同,则患有不同的疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病,同时在其它疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因,如水中作业者,易中湿邪。还了解某些职业病，如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤病、大骨节等。
2、 问生活史(生活习惯)
生活史(习惯)包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。在生活经历方面，其劳动性质(体力劳动或脑力劳动)、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。如心情愉快，则气血调和，多为健康无病。若经历曲折，心情苦闷则气血拂郁,多患肝郁气滞等病。在饮食方面,偏食五味,常致脏气的偏盛偏衰。喜热恶凉者多属阴气偏盛;喜凉恶热者,多属阳气偏盛。生活艰苦,劳倦太过,则多见劳伤病证。生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。起居失常亦可导致疾病的发生。故《素问·上古天真论》说:“逆于生乐,起居无节,故半百而衰也”
3、问家族病史和既往病史
家族病史是病人直系亲属的健康状况，曾患何种疾病?可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。如肺痨、癫狂病等。既往史，是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。如素体肝阳上亢者，易患中风病。如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。因此问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。
4 、问 起 病 问起病，即问此次疾病发生发展治疗等全过程。这对诊察疾病具有重要意义。问发病原因可以了解疾病的性质。如冬季外感风寒致病者,多为表寒证;因情志郁结致病者多为气机郁滞等。问病程长短可了解疾病的虚实。如耳暴聋,多属肝火上炎的实证;耳渐聋多为肾阴不足的虚证。问治疗经过和效果如何?可作为辨证用药的参考。如病人服寒药无效者可能不是热证;服热药症状减轻者，可能确属寒证。若主症胀满，服行气消胀药物反而胀满加重者,则是因脾胃虚弱,无力化食所致的虚证。可见，只有问其疾病的全部经过,才能作出正确的诊断。
5、问现在症状
问病人的现在症状,是问诊的主要内容,是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细，对各种症状的临床意义有深刻认识。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》,后人又将其略作修改补充为:“一问寒热二问汗,三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”《十问歌》内容言简意赅。可作问诊的参考。但在实际问诊中,还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问,不能千篇一律地机械套问。
5·1、问寒热
问寒热,是询问病人有无寒热的感觉。寒与热是临床上常见的症状,是问诊的重点内容之一。询问病人寒与热的不同表现，为确定疾病的表里寒热虚实提供依据，临床上常见以下四种情况:恶寒发热,但寒不热、但热不寒、寒热往来。
(1)恶寒发热:恶寒,是病人有寒冷的感觉,虽覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。发热,是病人体温升高,或体温正常,病人全身或局部有发热的感觉。恶寒发热，是病人自觉寒冷，同时伴有体温升高。可见于外感表证。 恶寒发热产生的原因,是由于外邪袭表,影响卫阳“温分肉”的功能,肌表失煦则恶寒;正气奋起抗邪，则阳气趋向于表，又因寒邪外束，玄府闭塞，阳气不得宣发，则郁而发热。其特点,由于邪正相争，恶寒与发热并见，发热持续而不间断。古人说:“有一分恶寒便有一分证。”根据恶寒发热的轻重不同和有关兼症，又可分为以下三种类型:①恶寒重,发热轻: 为表寒证。是外感寒邪所致。因寒为阴邪,束表伤阳,故恶寒明显；
② 发热重,恶寒轻:为表热证。是外感热邪所致。因热为阳邪,易致阳盛,故发热明显；
③ 发热轻,恶风自汗:为太阳中风证。是外感风邪所致。因风性开泄，使玄府开张、自汗恶风。 表证寒热的轻重,除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言:邪轻者,则恶寒发热俱轻;病邪重者,则恶寒发热俱重。
(2)但寒不热:但寒不热，即病人但感畏寒而无发热。可见于里寒证。其产生的原因,多因素体阳虚,不能温煦肌表;或寒邪直接侵袭,损伤机体阳气所致，里证畏寒的特点是:病人经常自觉怕冷,但加衣被或近火取暖,可以缓解。根据发病的缓急和有关兼症,可以分为以下两种类型① 久病体弱畏寒,脉沉迟无力者:属虚寒证，是因久病阳气虚滚,不能温煦肌表所致；
②.新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者:属实寒证。是因寒邪直接侵入内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。
(3)但热不寒:但热不寒,即病人但感发热而无怕冷的感觉。可见于里热证。
① 按症状有壮热、潮热和微热。
壮热即病人身发高热,持续不退(体温超过 39℃以上),属里实热证。可见有满面红、口渴饮冷、大汗出、脉洪大等症，是表邪入里化热或风热内传,正盛邪实,邪正剧争,里热亢盛,蒸达于外的表现。 潮热 即病人定时发热或定时热其,有一定规律,如潮汐之有定时。临床常见的有以下几种：
阳明潮热:其特点是热势较高,目哺热甚,兼见腹胀便秘。属阳明腑实证。因邪热结于阳明胃与大肠,日哺(申时,即下午3~5时)为阳明经气当旧之时,阳明气盛而又加之有热,故日晡热甚。
湿温潮热：其特点是身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼手),午后热甚，兼见头身困重等症。属湿温病。因湿邪粘腻，湿遏热伏，故身热不扬，午后机体阳气渐衰,抗病能力减弱,故午后热甚。、阴虚潮热：其特点是午后或入夜低热，有热自骨内向外透发的感觉，兼见颧红、盗汗等症。属阴虚证。因午后阳气渐衰，机体抗病能力低下，邪气独居于身，故病情加重而发热。夜间卫阳之气入内而蒸于阴,故有热自骨内向外透发的感觉。微热:即轻度发热，其热势较低,多在 37~38℃之间,常见于某些内伤病和温热病的后期。
②)按病机有阴虚发热,气虚发热和小儿夏季热、
阴虚发热:见阴虚潮热。气虚发热:其临床表现是长期微热,烦劳则甚,或高热不退,兼见有少气自汗、倦怠乏不等症。属脾气虚损。因脾气虚损,无力升发清阳，阳气不能正常地升发敷布，郁于肌表故热。小儿夏季热,其临床表现是:小儿在夏季气候炎热时长期发热不已,兼见烦躁、口渴、汗、多尿等症，至秋凉时不治自愈。是由于小儿气阴不足(体温调节机能尚不完善)，不能应夏令炎热气候所致。
(4)寒热往来:寒热往来，就是恶寒与发热交替发作，是半表半里证的表现，可见于少阳病和疟疾。在临床上有以下两种类型:①恶寒与发热交替发作,发无定时,兼见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等症,属少阳病。是外感病邪由表入里而尚未达于里，邪气停于半表半里之间的阶段。因邪正交争于半表半里之间,邪胜则恶寒,正胜则发热,故恶寒与发热交替发作。②寒栗鼓颔与壮热交替发作,发有定时，每日发作…次，或二三日发作一一次,兼见头痛剧烈、口渴、多汗等症,属疟疾病。是因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，疟邪内入与阴争则恶寒战栗,外出与阳争则身发壮热,故寒战与壮热交替出现。
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