中医诊断～问诊
（中）
5·2 、问汗 汗是津液的组成部分。《素问·决气篇》说:“腠理发泄,汗出溱溱是谓津。”由阳气蒸化津液从玄府出于体表者谓之汗。正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。 无论外感内伤,皆可引起出汗失常。询问病人出汗的异常情况，可以鉴别疾病的表里寒热虚实。询问时要着重了解病人有汗无汗、出汗的时间、多少、部位、以及主要兼症等项。 (1)表证辨汗:对外感表证病人,询问出汗情况,可辨别外感表邪的性质和了解机体营卫是否失常。 ① 表证无汗,兼见恶寒重、发热轻、头项强痛、脉浮紧者,是外感寒邪所致,属表寒证(表实证)。因寒为阴邪,其性收引,寒邪收敛束表,腠理玄府闭塞,故无汗。 ② 表证有汗,兼见发热恶风、脉浮缓者,是外感风邪所致的太阳中风证(表虚证)。因风为阳邪,其性开泄,风邪袭表,腠理玄府开张,津液外泄，故有汗。若表证有汗，兼见发热重恶寒轻、头咽痛、脉浮数者,是外感热邪所致的表热证。因热为阳邪,其性升散,热邪袭表，可使腠理开,津液外泄,故有汗。 (2)里证辩汗:对里证病人询问出汗情况，可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰。里证常见的出汗异常主要有以下四种: ① 自汗:病人日间汗出,活动尤甚,兼见畏寒神疲乏力等症,属阳虚。 因阳虚(卫阳不足)不能固密肌表,玄府不密，津液外泄，故自汗出。活动时机体阳气敷张,津随阳敷外泄,故出汗更为明显。 ② 盗汗:病人睡时汗出,醒则汗止,兼见潮热、颧红等症,属阴虚。 因阴虚化燥生热，入睡时卫阳入里，不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多，醒后卫气复出于表,肌表固密,故醒则汗止。 ③ 大汗:即汗出量多,津液大泄,临床上有虚实之分: 病人蒸蒸发热,汗出不已,兼见面赤、口渴饮冷、脉洪大者，属实热证。是因表邪入里化热或风热内传,里热亢盛,蒸津外泄,故壮热汗出量多。 病人冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者,属亡阳证。是因阳气暴脱于外;不能固密津液,津无所依而随阳气外泄,故见冷汗淋漓。见于重病、危证病人。 ④ 战汗:病人先恶寒战栗,表情痛苦,几经挣扎，而后汗出者，称为战汗。见于伤寒病邪正相争剧烈之时,是疾病发展的转折点。
5·3、问头身 头身疼痛，是常见的症状。根据痛苦的久新、部位和休止的时间、寒热的有无等情况以辨别阴阳、表里、寒热、虚实。 (1)问头部:头为诸阳之会,精明之府,脑为髓海;肾主骨生髓,髓聚而为脑。无论外感内伤,皆可引起头部病证。根据头部症状的不同性质,可鉴别何经为病,病性的寒热虚实等。 ① 头痛:根据头痛部位不同,可辨识病在何经。如前额部连眉棱骨痛,属阳明经头痛，因足阳明经循发际至额颅,行于前头部及额部,故邪犯阳明经可引起前额痛;侧头部,痛在两侧太阳穴附近为甚者,属少阳经头痛。因足少阳胆经起于目外訾,上抵头角,行于侧头部，邪犯少阳经可引起侧头痛;后头部连项痛,属太阳经头痛，因足太阳膀胱经从巅入络脑,还出别下项,行于后头及项部,故邪犯太阳经可引起后头痛;巅顶痛，属厥阴经头痛。因足厥阴肝经系目系,与督脉络于巅,行于巅顶部,故邪犯厥阴经可引起巅顶痛;头痛连齿者属少阴经头痛，因少阴肾脉主骨生髓充于脑,脑为髓海;若头痛晕沉,腹泻自汗者,属太阴脾经,因脾属中州而主升,脾虚则清阳不升故头痛晕沉。 根据头痛性质不同，可辨识外感内伤和病性的寒热虚实： 凡发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止者,多为外感头痛,属实证。如病人头痛连项,迎风加重者,属风寒头痛,是外感风寒之邪,阻遏足太阳经脉转输,经气郁塞所致;病人头痛怕热、面红目赤者,属风热头痛,是外感风热之邪，上扰清窍所致;病人头痛如裹、肢体困重者，属风湿头痛,是外感风湿之邪阻遏阳气,清阳不升所致。 凡发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止者,多为内伤头痛,属虚证。如病人头痛绵绵、劳则甚者，属气虚头痛，因中气虚损、清阳不升,脑府失养所致;病人头痛眩晕、面色苍白者属血虚头痛,因营血亏虚，不能上荣、清窍失养所致;病人头脑空痛、腰膝痠软者，属肾虚头痛,是肾精不足,髓海不充所致。 ② 头晕:头晕即病人自感头部眩晕,轻者闭目自止,重者视物旋转、不能站立，常伴有恶心呕吐，甚则晕倒。根据头晕的不同情况,可以鉴别疾病的不同性质。如病人头晕胀痛,兼见面赤耳鸣,口苦咽干者，为肝阳上亢所致。因肝阳亢逆,扰动清窍阳亢生风,故见头晕。头晕昏沉,兼见胸闷呕恶或呕痰涎者,属痰湿内阻所致。因痰湿内困,清阳不升,故见头晕。头晕眼花,过劳或突然起立则甚,兼见面白舌淡、心悸失眠者,为气血两亏所致，因气虚血少,不能上荣,脑府失养,故见头晕；头晕耳鸣、遗精健忘、腰膝酸软者,为肾精亏虚所致，因肾精不足，髓海不充、脑府失养，故见头晕。 (2)问周身:周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血所荣;又脾主肌肉、四肢，腰为肾之府。无论外感风、寒、湿邪,导致经络气血阻滞,或内伤脾肾亏虚，四肢、肌肉、腰府失养，皆可引起四肢、肌肉、腰部发生病变。故询问上述方面的异常表现，亦可诊察疾病的不同属性。 身痛:病人周身疼痛,多见于外感风寒、风湿之邪的表证,是因寒湿之邪凝滞经络，经气不舒、气血不和所致。若因外感暑湿疫毒，面赤发斑，身痛如被杖打，称为“阳毒”，系湿热疫毒阻滞气血运行之故。若久病卧床不起而周身疼痛，多由营气不足、气血不和所致。 身重:病人头身困重,兼见脘闷苔腻、纳呆便溏者，为感受湿邪所致，因湿邪粘腻沉重、困阻阳气,经络不畅，故见身重。若病人身重嗜卧、少气懒言、倦怠乏力者,为脾气亏虚所致,因脾虚不能运化精微,清阳不升,肌肉、四肢失养,故亦致身重。 四肢痛:四肢关节疼痛,多见于痹证,是外感风寒湿邪所致。其中关节游走窜痛者为风痹,以感风邪为主,因风性善行数变、游走不定，散见窜痛;疼痛剧烈者为痛痹，以感寒邪头主,因寒性收引凝滞,使经络气血凝涩不通,故见痛剧;痛处沉重不移者为著痹,以感湿邪主,因湿性粘腻沉重,阻滞局部气机,故见疼痛沉重不移。若风湿郁而化热,则可见四肢关红肿疼痛,或小腿部兼见结节红斑,称为热痹。 腰痛;病人腰部绵绵作痛,酸软无力者,属肾虚腰痛,是肾精亏损,骨髓不充,腰府失养所致。病人腰部冷痛沉重,阴雨天加剧者,属寒湿腰痛，是因寒湿之邪侵袭腰部，阻滞经络,气血运行不畅所致。病人腰部痛如针刺，痛处固定不移、拒按，不能转侧俯仰者，属瘀血腰痛,是因跌仆闪挫,瘀血停于局部,阻滞经脉,气血运行不畅所致。
5.4、问胸胁脘腹 胸腹部是脏腑所在,先知其部位所属,问病人所苦,便知病在何处。 (1)问胸部:两乳中(膻中穴)之上,谓之胸;胸下两乳中间至鸠尾处,谓之膺胸。一般统称为胸。胸属上焦，心肺藏于胸中,心偏左侧，为心包、膻中所在，宗气所聚之处。胸部疾病,多属心脑疾患;因心主血，肺主气，也可由内外因素等引起气滞血瘀的病变。故询问胸部的异常感觉,主要可以了解心肺的病变。 ①胸痛憋闷、痛引肩臂者:为胸痹。是因胸阳不振,痰浊内阻，或气虚血瘀，而导致心脉气血运行不畅所致。 ② 胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者:为真心痛。是因心脉急骤闭塞不通所致。
③ 胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽者:属肺实热证。是外感风热犯肺，肺失宣肃所致。
④ 胸痛、潮热盗汗、咳痰带血者:属肺阴虚证。是阴虚化燥生热,虚火灼伤肺络所致。
⑤ 胸闷咳喘、痰白量多者:属痰湿犯肺。是因脾虚聚湿生痰,痰浊上犯所致。 ⑥ 胸痛身热、咳吐脓血痰、味腥臭者:属肺痈，是因热毒蕴肺，气血瘀结,肉腐成脓致。 ⑦ 胸胀痛走窜、太息易怒者:属气滞为病。是因情志郁结不舒,胸中气机不利所致。
⑧ 胸部刺痛、固定不移者:属血瘀为病。是因跌扑外伤,瘀血阻滞胸部脉络所致。
⑨ 痞满:胸满而不痛,兼有胸冷、咳吐涎沫,脉迟等症,为寒痞;烦渴,脉数,为热痞;少气,呼吸不畅,脉弱,喜太息,为虚痞;咯痰多,脉滑,为痰痞。 (2)问胁部:乳下两旁至肋骨尽处,谓之胁;肋骨尽处之下,谓之季胁。胁部膈下末肋之内为肝胆所居,又是肝胆经脉循行分布之处。肝脉由下循胁而上,胆脉由上循胁而下。胁部疾患多属肝胆及其经脉的病变;此外,亦可见于悬饮及气滞血瘀等病证。故询问胁部的异常变化,主要可以了解肝胆及其经脉的病变。如: ① 胁胀痛、太息易怒者:多为肝气郁结,情志不畅所致。 ② 胁肋灼痛、面红目赤者:多为肝火郁滞,火灼胁部脉络所致。
③ 胁肋胀痛、身目发黄:为肝胆湿热蕴结所致的黄疸病。 ④ 胁部刺痛、固定不移:为跌仆闪挫,瘀血阻滞,经络不畅所致。 ⑤ 胁痛,患侧肋间饱满,咳唾引痛:为悬饮病，是饮邪停留于胸胁所致。 ⑥ 伤寒胸胁苦满,往来寒热，为少阳证，杂病初起、胸胁胀痛，情志不物，是肝气郁结。
(3)问胃脘部:胃脘:指上腹中部鸠尾下(包括上、中、下脘及整个胃体),是胃所在的位。鸠尾下至中脘,谓之心下。心下至下脘之间,为阳明胃所属。胃主受纳腐熟水谷，以和为善,以降为顺。凡寒热、食积、气滞等病因及机体阴阳失调,皆可损伤胃腑而出现脘部的常症状。故询问脘部的异常情况,主要可以诊察胃腑疾病的寒热虚实。如 ① 胃脘冷痛剧烈、得热痛减者,属寒邪犯胃。是寒邪直接损伤胃腑阳气,使胃腑收缩拘急所致。 ② 胃脘灼热疼痛、消谷养饥、口臭便秘者，属胃火炽盛。是火邪伤津，胃的腐熟功能亢进所致。 ③ 胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚者:属胃腑气滞。是因气郁不舒、肝气犯胃所致。
④ 胃脘刺痛、痛有定处者:属胃腑血瘀。是因瘀血内停,胃腑脉络阻滞所致。 ⑤ 胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水者:属胃阳虚，是因阳虚生寒，胃腐熟功能减退所致。 ⑥ 胃脘灼痛嘈杂、饥不欲食、舌红少苔者，属胃阴虚。是因阴虚津亏,虚火内扰所致。
(4)问腹部:腹部范围较大,大腹当脐者,乃太阴脾经之所属。肠绕腹中，从气街上行脐两旁者,属于冲脉。脐上脐下正中,为任脉之部。脐下至毛际,为小腹,属膀胱、胞宫之部；小腹两旁为少腹，为厥阴肝经所过，厥阴之脉络阴器。询问腹部的病理表现可以察知疾病所在的脏腑和病性的寒热虚实，如: ① 大腹隐痛、喜暖喜按、便溏者,为脾胃虚寒,运化失职所致。 ② 小腹胀痛,小便不利者,为癃闭,是膀胱气化不利所致;小腹刺痛、小便自利者，为血瘀,是瘀血停于下焦所致。 ③ 少腹冷痛,牵引阴部,是寒凝肝脉,肝脉拘急收缩所致。
④ 绕脐痛,起包块,按之可移者,为虫积。
⑤ 凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按、得食痛甚者,多属实证。 ⑥ 凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者，多属虚证。
⑦ 凡腹痛得热痛减者,多属寒证。
⑧ 凡腹痛,痛而喜冷者,多属热证。
5·5、问耳目 肾开窍于耳,手足少阳经分布于耳,耳又为宗脉之所聚;目为肝之窍,五脏六腑之精气皆上注于目。故询问病人耳、目的情况,可以了解肝、胆、三焦与肾和其他脏腑的病变。 (1)耳:耳部临床常见的自觉症状有耳鸣、耳聋、重听等病。 耳鸣:即耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。或单侧或双侧，或持续，或时发时止。若暴鸣声大，似乎按之更甚者，属实证，多由肝胆三焦之火循经上扰所致。若脾湿过盛,清阳不升,清窍失养,亦可致耳鸣。若鸣声渐小,以手按之可以减轻者,属虚证。多由肾虚精亏,髓海不充,耳失所养而成。 耳聋:即病人有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失。伤寒耳聋,多系邪在少阳,经气闭塞所致;温病耳聋，多为邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达所致。从伤寒、温病耳聋的轻重,可了解病势的进退，随治耳聋渐轻者为病退，反之为病进。亦有外感风温、鼻塞头重而致耳聋者。以上属实证,较易治。若久病、病重出现耳聋,则为心气虚衰、肾惫精脱所致，病属危重。老年耳聋，为气虚精衰。以上属虚证,难治。
重听:即听声音不够清楚。多为风邪所致，或属肝经有热;或是下元已亏，上盛下虚。 (2)目:两目临床常见的自觉症状有目痛、目眩、目昏、雀目等病。 ①目痛:目剧痛,连及头痛,恶心呕吐,瞳孔散大,如云雾状,色青或绿或黄者,为青(或绿、或黄)风内障。 ② 目眩:即视物旋转动荡，如在舟车之上。兼见头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝疫软者，为肾阴亏虚、肝阳上亢所致;兼见头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻者，为痰湿内蕴、清阳不升所致。 ③ 目昏:两目昏花、干涩、视物不清者，多见于久病、虚证及老年人，多由气虚、肝血不足、肾精亏耗、目失所养而致。 ④ 雀目:即一到黄昏视力明显减退,如雀之盲,属肝虚为病。
5·6、问饮食与口味 问饮食多少,可知脾胃的盛衰;问口味好恶,可察脏腑的虚实。 (1)问口渴与饮水:口渴是临床常见的一个自觉症状,饮水是人体内津液的主要来源。口渴与否、饮水多少，与机体内津液的盈亏、输布情况和阴阳的盛衰有着密切关系,故询问病人口渴与饮水的情况，可以了解病人津液的盛衰和输布障码，以及病性的寒热虚实。如《景岳全书·传忠录》说:“渴与不渴，可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见。 临床上应根据口渴的特点、饮水的多少相有关兼症来加以辨证分析。 ① 口不渴:为津液未伤、见于寒证病人，亦可见于虽非寒证而体内亦无明显热邪的病人。 ② 口渴多饮:即病人口渴明显,饮水量多，是津液大伤的表现。临床常见的有以下三种情况: 口大渴喜冷饮,兼见面赤壮热,烦躁多汗,脉洪大者:属实热证。是里热亢盛,津液大伤。饮水自救的表现。 大渴引饮,小便量多,兼见能食消瘦者:为消渴病。是肾阴亏虚所致。因肾主水液、主二便、司开合,肾阴亏虚则肾阳亢盛,故开多合少,小便量多,津液耗伤,故大渴引饮 大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口渴多饮:是因汗、吐、下、利后,耗伤津液所致。 ③ 渴不多饮:即病人虽有口干或口渴感觉,但又不想喝水或饮水不多。是轻度伤津液或津液输布障碍的表现。可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等证。 口干但不欲饮兼见潮热、盗汗、颧红等症:属阴虚证。因阴虚津液不足，不能上承于口则口干;体内无实热耗津,故不欲饮。 口渴饮水不多，兼见头身困重,身热不扬,脘闷苔腻者:属湿热证。因湿热内困,津液气化障碍，不能上承于口,则口渴;因内有湿邪,则不能多饮。 病人渴喜热饮,但饮量不多,或水入即吐,兼见头晕目眩，胃肠有振水音者属痰饮内停。因痰饮为阴邪,内停伤阳,津液不能化气上承，则口渴喜热饮,为津液输布障碍而非津液不足，故渴不多饮; 饮停于胃,胃失和降,故水入即吐。 口干,但欲嗽水而不欲咽,兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑,脉涩者，属内有瘀血。因瘀血内阻,气化不利,津液不能化气上承则口干;亦属津液输布障碍,并非津液真正亏乏,故不欲咽。 (2)问食欲与食量:《灵枢·海论篇》说:“胃者水谷之海。”胃主收纳、腐熟水谷,脾主运化、转输水谷精微，两者为后天之本。人的饮食情况与脾胃功能的正常与否关系非常密切。又人以胃气为本,胃气的有无直接关系到疾病的轻重和转归。所以，询问病人的食欲和食量情况,可以了解脾胃功能的强弱、判断疾病的轻重和估计预后的好坏。询问病人的食欲和食量情况,要结合有关兼症加以辨证分析。 ① 食欲减退:又称为“纳呆”或“纳少”,即病人不思进食或甚则厌食。临床常见者有下四种: 食少纳呆,兼见消瘦乏力,腹胀便溏,舌淡脉虚者:属脾胃气虚。是因脾胃腐熟运化功能低下所致，可见于久病虚证和素体气虚的病人。 脘闷纳呆,兼见头身困重,便溏苔腻者:属湿邪困脾。因脾喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾失运化,则脘闷纳少腹胀。如长夏感受暑湿之邪多见此证。 纳少厌油食,兼见黄疸胁痛,身热不扬者:属肝胆湿热。因湿热蕴结，肝失疏泄，木郁克土,脾失运化,而致纳少。 厌食，兼见嗳气酸腐,脘腹胀痛,舌苔厚腐者:属食滞内停。因暴饮暴食,损伤脾胃,致使脾胃腐熟运化功能失常，故纳呆厌食。如《丹溪心法》说:“伤食必恶食。”《订补明医指掌》说:“脾不和,则食不化;胃不和,则不思食。” 此外,如已婚妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆,胃失和降所致,不严重者属生理现象,不须治疗。 ② 多食易饥:即病人食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿,进食量多，身体反见消瘦，临床常见者有以下两种: 多食易饥，兼见口渴心烦、舌红苔黄、口臭便秘者:属胃火亢盛,腐熟太过，代谢亢进，故多食易饥。 多食易饥,兼见大便溏泻者:属胃强脾弱。因胃腐熟功能过亢,故多食易饥; 脾运化功能减弱,故大便溏泄。 ③饥不欲食:即病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。可见于胃阴不足的病人。症见饥不欲食,胃中有嘈杂、灼热感,舌红少苔,脉细数。是因胃阴不足,虚火内扰所致。 ④ 偏嗜食物:即病人嗜食某种食物或异物。临床常见的有以下两种; 小儿嗜食生米、泥土,兼见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移者，属虫积。因饮食不洁,腹内生虫,影响脾失运化,机体失养所致。 已婚妇女，嗜酸、停经、恶心、脉滑数冲和者:为妊娠,属生理现象,不为病态。 此外，询问病人在疾病过程中食欲和食量的变化，亦可以了解疾病的转归:一般而言，病人食欲好转、食量渐增者，表示胃气渐复，预后较好。病人食欲减退，食量渐减者，表示胃气衰退，预后较差。若久病,重病本不能食,而突然暴食,是脾胃之气将绝之象,称为“除中”,属病危。如成无己《注解伤寒论》说:“除，去也;中，胃气也。言邪气太甚，除去胃气，胃欲引食自救，故暴能食,此欲胜也。”“四时皆以胃气为本,胃气已绝,故云必死。” (3)问口味:口味,即病人口中的异常味觉。因脾开窍于口,其他脏腑之气亦可循经脉上至于口，口中的异常味觉，常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映，故询问病人口味的异常变化,亦可诊察内在脏腑的疾病。 口淡乏味:属脾胃气虚。因脾胃腐熟运化功能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味。 口甜或粘腻:属脾胃湿热。因甜味入脾,湿热蕴结脾胃,浊气上泛于口,故感口甜或粘腻。 口中泛酸:属肝胃蕴热。因酸味入肝,肝热之气上蒸于口,则口中泛酸。 口中酸馊:属伤食。因暴饮暴食,损伤脾胃,食停胃中不化,胃中浊气上泛,故感口中酸馊。 口苦:属热证。可见于火邪为病和胆热之证。因苦味入心,心属火,又胆液味苦,故火邪炎上或胆气上泛，皆可使口中味苦。 口咸:多属肾病及寒证。因咸味入肾,肾主水,肾病及寒水上泛皆可使口中味咸。此外,由于不同地域,生活习惯不同，病人可有饮食嗜味之异;不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等，可作临床参考。
5·7、问睡眠 睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。《灵枢·口问篇》说:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”即是说:在正常情况下,卫气昼行于阳经,阳气盛则寤(醒来);夜行于阴经,阴气盛则寐(入睡)。如因病而导致机体阴阳失调，阳不入阴则产生失眠;阳不出表产生嗜睡。所以机体阴阳的转输和阴阳的盛衰变化是产生失眠的病理机制。但阴阳失调:必然影响心神,神志不安乃致失眠。 询问睡眠情况,应了解病人有无失眠或嗜睡的情况、其具体表现及主要兼症等 (1)失眠:失眠又称“不寐”。临床上以不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠为其证候特点,并常伴有多梦。是阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安的病理表现。临床常见的有以下四种类型： ① 病人不易入睡、兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝痠软者:属心肾不交。是因肾阴亏虚或心火亢盛,心肾水火不能既济,水亏火旺,扰乱心神,而致失眠。 ② 睡后易醒,兼见心悸、纳少乏力、舌淡脉虚者:属心脾两虚。是因忧思伤脾,脾气虚，不能运化水谷精微,血之化源不足,导致心血虚,心神失养,而致失眠。 ③ 失眠而时时惊醒,兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心者:属胆郁痰扰。胆为“中正之官”、“清净之府”,具有调节情志的作用。情志郁结,化火生痰，痰热内扰，则胆腑不清、胆气不宁,心神不安,而致失眠。 ④ 失眠而夜卧不安,兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻者:属食滞内停。是因饮食不节，损伤脾胃，胃失和降,浊气上犯，扰动心神而致失眠。此即“胃不和则卧不安。” (2)嗜睡:嗜睡又称“多眠”。临床上以神疲困倦,睡意很浓,经常不自主的入睡为其证候特点。多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳所致,亦可见于温病邪入心包的病人。临床常见的有以下四种类型: ① 困倦易睡,兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡者:属痰湿困脾。为外感暑湿之邪,或体内素有痰湿,湿邪困脾,清阳不升,头失所养,而致嗜睡。 ② 饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱、食少纳果、少气乏力者:属脾气虚弱。是因脾胃气虚,运化力弱,清阳不升,头失所养而致多眠。 ③ 病人极度衰惫,神识朦眬,困倦易睡,肢冷脉微者:属心肾阳衰。可见于伤寒病后期的重症病人,是因心阳肾阳衰微,阴寒内盛,机体功能衰减而致多眠。 ④ 病人昏睡谵语,身热夜甚,或发斑疹,舌绛脉数者，属温病热入营血,邪陷心包,蒙藏心神，热盛神昏而致昏睡。
5.8.、问二便 大便的排泄，虽直接由肠道所主，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄和命门的温煦等有密切关系;小便的排泄,虽直接由膀胱所司,但与肾的气化、脾肺的转输肃降和三焦的通调亦关系密切。故询问二便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液代谢是否正常,而且还是判断疾病寒热虚实的重要依据。正如《景岳全书·传忠录》所说:“二便为一身之门户，无论内伤外感,皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱。……后阴开大肠之门，其通与不通,结与不结,可察阴阳之虚实。”
询问病人的二便情况,应着重了解排便的次数和时间,以及大小便的量、色、质、气味、便时感觉和伴随症状等。关于颜色、气味方面，已于望诊、闻诊中叙述,这里着重介绍二便的次数、便量、性状和排便感等内容。 (1)问大便:健康人每日或隔日大便一次,排便通畅，成形不燥，内无脓血、粘液和未消化食物等。大便的便次、性状和排便感的异常，主要有下列情况: ① 便次异常: 便秘:即大便燥结,排出困难,便次减少,甚则多日不便。总由肠道津亏、大肠传导失所致。如病人高热便秘、腹满胀痛、舌红苔黄燥者,属实热证,是热盛伤津、大肠燥化太过所致。病人面色苍白、喜热饮、大便秘结、脉沉迟者,是冷秘,因阴寒内结,导致肠道气机滞塞所致。病人便干,舌红少苔,脉细数者,属阴虚,是因阴液亏虚,肠道失润所致。久病、老年或产后便秘,多属气液两亏。是因气虚无力排便、津污,肠道失润所致。 泄泻:即大便稀软不成形，或呈水样，便次增多。总由脾失健运、水停肠道、大肠传导失常所致。如病人纳少腹胀、大腹隐痛、大便溏泄者,属脾虚。是脾失健运,小肠清浊不分,水停肠道所致。病人黎明前腹痛作泄,泄后则安,腰膝痠冷者,属肾阳虚，因命门火衰,不能温煦脾土,脾寒运化失职所致，黎明前为阳气未旺、阴气极盛之时,故于此时腹痛作泻。病人脘闷嗳腐,腹痛泄泻,泻后痛减者,属伤食，因暴饮暴食或食物不洁,损伤肠胃,使大肠传导亢进所致，泻后腐浊得出,故痛减。病人情志抑郁,腹痛作泻,泻后腹痛减者,属肝郁乘脾。因肝气郁结,横克脾土所致。
② 便质异常:除便秘、便燥、泄泻、便稀外,常见的便质异常有： 完谷不化:即大便中含有较多未消化的食物,多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻溏结不调:即大便时干时稀,见于肝郁乘脾;若大便先干后溏,多属脾虚。其他如下利脓血是痢疾;便黑如油是远血;便血鲜红是近血。 ③ 排便感异常: 肛门灼热:即排便时肛门有灼热感,属大肠湿热,见于暑泻。 排便不爽:即腹痛而排便不畅,多属肝郁乘脾,肠道气滞;若便溏如黄糜,泻下不爽，是湿热蕴结大肠,肠道气机传导不畅所致。 里急后重:即腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠、便出不爽,见于痢疾。是湿热内阻,肠道气滞所致。 滑泻失禁;即久泻不愈，大便不能控制、滑出不禁，又称滑泻。属脾肾阳虚，肛门失约。 肛门下坠:即肛门有下坠感,甚则脱肛,属脾虚中气下陷。
(2)问小便:小便为津液代谢之排泄物。询问病人小便的异常改变，主要可以了解津液的盈亏和肺、脾、肾三脏的气化功能是否正常。 健康成人在一般情况下，日间排尿 3~5次，夜间1~2次，每昼夜排尿量约1000~1800毫升。尿次和尿量受饮水、温度、出汗和年龄等因素影响。小便的尿量、尿次和排尿感异常,主要有下列情况: ①尿量异常:
尿量增多:病人小便清长量多、畏寒喜暖，属虚寒证。寒则汗液不泄,津液无伤,水液下渗，故小便清长量多。病人口渴,多饮，多尿,消瘦，属消渴病。是肾阴亏虚,开多合少所致。
尿量减少:病人小便短赤量少，多属实热证;或汗、让下后伤津所致。热盛伤津,汗吐下亦伤津，尿液化源不足，故小便短赤，量少。病人尿少浮肿,为水肿病。是肺脾肾三脏功能失常,气化不利,水湿内停所致。
② 尿次异常:
小便频数:病人小便短赤,频数急迫者,为淋证。是湿热蕴结下焦,膀胱气化不利所致。病人小便澄清,频数失禁者,是因肾气不固,膀胱失约所致。 病人夜尿增多,小便清长:多见于老年人及肾病后期。是肾阳亏虚,开合失度,膀胱不约所致。 癃闭:小便不畅，点滴而出为“癃”;小便不通，点滴不出为“闭”,一般统称为“癃闭”。因湿热蕴结、或瘀血、结石阻塞者多属实证;因老年气虚、肾阳不足、膀胱气化不利者多属虚证。 ③ 排尿感异常: 小便涩痛:即排尿不畅,且伴有急迫、疼痛、灼热感。见于淋证。是湿热蕴结膀胱,气化不利所致。 余沥不尽(即排尿后小便点滴不禁):见于老年人,属肾气不固。 小便失禁:病人神志清醒时,小便不能随意控制而自遗,称为尿失禁,多属肾气不固,膀胱失约。若病人神志昏迷而小便自遗,则病属危重。 遗尿:即睡时不自主排尿，属肾气不足、膀胱虚衰。
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