病例资料
群内讨论
空帆船
慢性迁延不愈患者 发热伴脓痰 双肺多发小结节伴磨玻璃影 左肺下叶体积缩小 支气管扩张伴实变 实变内支气管不规则 平扫密度尚均较肌肉稍低 支气管扩张感染基础上合并淋巴瘤待查 建议增强穿刺
左手
老年女性，慢性病程，有反复咯血、发热，左下胸廓塌陷，双肺下叶多发片状实变影，伴多发结节，左下肺实变为主伴卫星灶，支气管扩张，伴虫噬样空洞及支气管壁钙化，首先考虑结核，鉴别粘液腺癌
黄云开
气道来源，考虑感染性病变，特殊病原体，真菌？粘液腺癌不除外。
THINKER
老年丶反复发作2年，但双肺下叶多发腺泡结节，延气道分布，影像不符合陈旧病变，左下实变影，伴牵拉支扩，考虑慢性病变首先考虑吸入性肺炎，建议结合病史是否有隐性误吸，可查胃镜、气管镜丶钡透，除外食管、气管瘘。鉴别腺癌丶放线菌丶努卡菌丶NTM
上海杜开锋
淋巴瘤感觉有点不典型，还是考虑慢性感染性疾病结核放第一位
wonderful
对的 虫蚀样改变 长期发热 最常见还是tb
THINKER
这个TB不大象，TB2年，抗炎好转，出院复发，病史不符，影像TB2年会更重、胸廓可能会缩小，左下应该是牵拉支扩，不象洞
张帅
患者老年女性，反复咳嗽 咳痰 活动后胸闷 气短，胸ct：病变以左肺下叶体积缩小，呈大片实变，实变组织内可见 左肺下叶支气管开口扩张，右肺下叶背段多发结节样病灶，周围有毛玻璃影。良性考虑感染性病变，ABPA ？结核？；恶性考虑：粘膜相关淋巴瘤。
王秀仙
双肺多叶段多发腺泡结节，延气道分布，双下肺为诸，左下肺大片实变影，伴牵拉支扩，老年人首先考虑支气管肺炎。鉴别腺癌。
梁伟-山西河曲二院
双下肺多发腺泡结节，左肺下叶实变，彭隆，结核伴感染，鉴别结核伴粘液腺癌。
食客
双肺下叶多发片，结节，左下肺实变，局部膨隆，粘液腺癌？鉴别结核。
一米阳光
晨读病例，老年女性，病程长，左侧胸廓缩小，双下肺叶多发片状实变影，伴多发结节及树芽征，左下肺实变，有坏死空洞，支气管扩张壁增厚有钙化，考虑结核，鉴别粘液腺癌，淋巴瘤，排除异物
玫
晨读：左肺下叶见实变影，期内密度不均，支气管扩张，双肺内见多发斑片，结节，考虑感染性病变，待除外左肺下叶占位，心腔密度减低，考虑贫血所致。
曹冠杰
左肺下叶图像给的有点少。未做增强。两元，左肺下叶倾向于腺癌，余肺内有感染存在。
没意见
反复气道感染症状，抗生素治疗有效，病史迁延；影像左下肺略膨隆，支气管树芽、支扩，钙化；隔离？结核待排
吴婧
ige高吗
丁啸
不高
吴婧
1.2年病史。反复发热，抗感染好转，比较符合肿瘤伴感染或奴卡这种慢性特殊感染的临床表现。
炎症方面，结核引起支扩很少，除非NTM...；奴卡病史符合，但是支扩会不会有不知道。。曲霉会支扩，我本考虑ABPA，但是IGE说不高，这个可以临床排除的，我就假设已经排除了。
这些支扩是非常光滑的，不是那种牵拉性的支扩，这么光滑的支扩：淋巴瘤，NTM,曲霉和少数急性细菌感染会发生。还有隔离肺，但是双侧多发，这个不考虑。
宇宙星空
有增强更好点，胸膜下多发三不均匀结节，左肺下叶背段干酪样肺炎改变，有点状钙化，支持结核
吴婧
有钙化符合2年病史。一般淋巴瘤不会钙化，但是我不明白这个是陈旧就有还是病变相关，如果有关，钙化更加支持慢性感染
南边老师分析
南边
女，62岁，患者2年前无明显诱因下反复出现咳嗽、咳中等量黄脓痰，量约20ml/日，曾咯鲜血数口，活动后稍有胸闷、气促，伴发热，体温最高39.0℃，多次在我院住院治疗，予抗感染治疗后症状稍稍转出院，出院后症状仍反复发作，近日症状加重。从病史看应该属于慢性感染性病变的特点
吴婧
目前大家考虑：1.结核/NTM 2.淋巴瘤 3.奴卡 。
南边
病灶位于中下肺部，左下叶应该是源头，其余是播散灶
南边
大家看看这支气管
宇宙星空
以双肺下叶背段及右肺上叶后段为主，是结核的好发部位
这些支气管扩张
刘纯
支气管有扩张
南边
这些应该是胸水
南边
支气管扩张、扭曲成团，附近钙化灶
肿瘤会这样吗？
宇宙星空
一般不会
纵膈也左移了
吴婧
所以大家也多考虑慢性炎症
南边：
这例左下叶的体积是整体缩小的，左下叶的支气管主干稍微小一点点，然后左上叶的下舌段也有类似的病灶，然后我们看到一团乱的支气管扩张，但它有特点，边缘凹凸不平。那什么样的支气管扩张边缘会如此凹凸不平呢，等我截个图：
南边：
看最后一幅图，上面这个支气管，有可能是淋巴瘤，为什么？他的支气管稍扩张，直达远端、实变。
南边：
首先这幅图支气管很多地方是扭曲的，远端扩张的特别厉害。如果是肿瘤，首先考虑淋巴瘤，因为支气管可直达远端，稍扩张，但是它的前提是周围要实性占位的，而且它不会这样扭曲变形。我们看这个病例的支气管扩张，它支气管扩张占大部分区域，中间稍有些实性的结构，这就不符合了。这幅图你会发现所有支气管都是扩张的，实性部分偏少，外围胸水。所以我更倾向慢性炎性病变，能够引起支气管扩张的炎性病变有哪些？结核？NTM？支扩伴感染？大方向是慢性炎性病变。这些左下肺播散出来的病灶，咳中等量黄浓痰，我考虑还可能合并细菌感染。
结果
NTM小知识
定义：非结核分枝杆菌肺病（NTM)是分枝杆菌数内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。
分类：Runyon分类法分为四组：
Ⅰ组：光产色菌，以堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌，猿分枝杆菌为主
Ⅱ组：暗产色菌，以瘰疬分枝杆菌，戈登分枝杆菌，苏尔加分枝杆菌为主
Ⅲ组：不产色菌，以鸟-胞内分枝杆菌复合菌组，嗜血分枝杆菌，溃疡分枝杆菌为主。
Ⅳ组：快速生长分枝杆菌，以偶发分枝杆菌，脓肿分枝杆菌，龟分枝杆菌等为主。
NTM肺病影像学表现：
上叶空洞型
结节支气管扩张型
“热水浴肺”
孤立结节型
说在后面的话:
1.双肺斑片影、大小不等结节影，边界不清，密度较均一，钙化不多见，可见树丫。
2.左肺下叶大范围病灶，其间柱状支气管扩张相当显眼。
这些都支持慢性炎性改变。
3.我们知道继发性肺结核为典型的慢性消耗性疾病，较少出现高热及较大量浓痰。该患者病灶密度较均一，新旧不等的特点并不突出，缺少高密度区，双肺上叶比较干净，夸张的支扩也有别于结核病灶导致的“鸡爪样”改变。
4.两次培养出鸟-胞内分枝杆菌，其为致病菌之一当无异议，是否有其他病原菌趁火打劫未能确定。
5.影像学改变可以用非结核分枝杆菌感染解释。
6.我们不能确定的是，该病例支扩与NTM感染之间的先后关系。NTM感染易形成支扩，但支扩是否早已存在，缺乏历史资料比对。
相关链接：NTM非结核性分支杆菌的影像表现，你知多少？
编辑：唐大川
审核：冯连彩 徐 晓
病例提供：无锡五院呼吸科 丁啸