病例资料
致谢无锡五院 朱峰老师
微信群讨论
宇宙:
年轻女性，发热，白细胞略低，超敏CRP高，右肺下叶团片影，边缘毛糙，周围见磨玻璃晕，其内含气细支气管，考虑炎性肉芽肿，侵袭性曲霉菌感染？鉴别淋巴瘤
那个人:
年轻，急性起病，发热伴肺部阴影，考虑感染性病变没问题，无诱因，还是真无诱因，咳嗽无痰，有一些胃肠道症状及乏力。肺部一斑片影，考虑非典型病原菌，治疗无效考虑下特殊病原。这个病程3天，渗出不明显，周围磨玻璃感觉蛮清晰，支气管充气征？鉴别淋巴瘤？
大雄:
支持炎性病变
急性病程，发热畏寒，乏力纳差，恶心呕吐，白细胞不高，CRP及血沉升高。
右肺下叶局限性实变影伴晕征。
影像轻，临床重，结合炎性指标，需考虑非典型肺炎（鹦鹉热衣原体可能）
建议支气管镜灌洗mNGS
采莲:
中年女性，急性起病，畏寒发热三天入院。伴恶心呕吐，白细胞不高，血沉快，CRP高，隐球菌荚膜抗原阴性。右肺下叶基底段团块实变影，边缘模糊，周围有晕及晕中毛刺，支气管充气征，考虑感染性病例，隐球菌肺炎？
流心明智:
女，34，畏寒、发热3天，伴纳差、恶心、呕吐。血像不高，ESR、CRP增高。胸部CT：右肺下叶局限斑片影，边缘模糊，内可见支气管穿行，个别层面融冰？肺动脉貌似增粗，考虑不典型病原体感染？肺梗？鉴别淋巴瘤等。
THINKER:
右下片影，伴周边渗出，气柱征明显，年轻人，3天起病伴发热丶wBc不高丶消化道症状明显，首先考虑非典型病源体，军团菌>支原体，
单从影像上常规需要鉴别 OP丶PC丶MALT
曲霉菌ⅠgG特异性很高，结合影像不排除早期血管侵袭性ⅠPA（更需要粒细胞缺乏丶免疫妥协史）
go and see:
青年男性，急性病程，发热内，白细胞，淋巴细胞及血小板降低，右下肺局限的小叶实变影，内见支气管扩张，边缘模糊，局部可见小叶间隔阻挡，这样的病灶注意排除淋巴瘤。骨穿是必须的了！边缘尚清楚，可见小叶间隔阻挡，衣原体，尤其衣原体肺炎可以，可予阿奇霉素抗感染1周后复查。
丁啸:
支气管还好吧，鹦鹉热可以表现为球形肺炎，而且这个临床，高热，肺外症状恶心呕吐，白细胞不高，crp高也比较符合。临床是也可以军团，但结合影像还是像鹦鹉热 。
如果是隐球，有发热全身症状，抗原绝大部分阳性，这个是做了是阴性
大雄:
其实大家考虑的方向差异还蛮大的
淋巴瘤，OP，普通炎症，非典，隐球，曲霉
治疗处理都不一样，常规抗炎覆盖非典吗？方向不一样，用药会不会有差异？常规抗炎覆盖非典，短期复查，我比较赞同
隐球 淋巴瘤 OP，说实话，都不好解释临床 乏力纳差 恶心呕吐
全身症状比较明显
隐球肺内病灶这么局限，全身反应这么明显，伴恶心呕吐的，还真没见过，看过一篇文献，荚膜抗原敏感性的浮动比较大，和肺内病变范围、累及程度、是否播散广泛也有很大关系，孤立肉芽肿阳性率比较低，广泛实变、双肺播散阳性率要高很多
go and see:
肺炎衣原体可以通过查IgM检查
南边:
高热，急性病史，无痰，白细胞不高，支气管镜显示急、慢性炎症
后、外基底段实变
周围GGO边界不清
内部支气管还算通畅
偏密实区支气管显示欠佳，密度稍低区支气管显示，密实区边缘稍膨隆
考虑的方向？
急性病史，高热，支持急性感染，GGO符合
白细胞不高，无痰，一般的细菌性感染不支持，而且提示气道累及不重，因为无痰
按常规我们首先需要鉴别的是：肿瘤？炎症？
从病史分析，炎症有，是否能排除肿瘤合并急性炎症？
实变区密实，密度稍低区支气管通畅，如果肿瘤应该是淋巴瘤类，但是淋巴瘤应该一致性，实变区及密度稍低区支气管通畅应该一致性，似乎不太符合，所以目前影像与临床都不是很支持，放待排，治疗后复查就比较明确
炎症？如果考虑肉芽肿，就存在问题，就是这个病灶属于慢性病变伴随急性炎症，肉芽肿一般是慢性炎性病变，这个支气管镜倒是符合，也就是说这个是慢性炎性病变急性发作
结果及分析
南边:
鹦鹉热可以，确实在早期可以这样
边缘的膨隆提示渗出实变，不是收缩，不符合OP
只是思维太局限，固有在局灶，没想到大叶性早期，以后思路会开阔一些
黄高晓:
肺泡灌洗液不易灌出鹦鹉热？
go and see:
一般都容易灌出，只是这个病例，病灶局限，又在肺外带，所以觉得不易，但是我忘记了，鹦鹉热时大的气道都受累，很明显的炎症渗出
黄高晓:
对，鹦鹉热离不开肺门的病灶
病例小结
1.临床病史：急性病程，发热畏寒，乏力纳差，恶心呕吐，白细胞不高，CRP及血沉升高。
2.影像特征：右肺下叶局限性实变影伴晕征，边界不清，内部支气管尚通畅，实变区密实区边缘稍膨隆。符合炎性病灶特征。
3.综合分析：急性病程，炎性指标高，常见的是普通社区肺炎，如肺炎链球菌感染等。但本例患者临床表现较重，应先表现相对较轻，白细胞不高，须考虑非典型肺炎的可能性。本例隐球菌荚膜实验阴性，而军团菌临床症状一般较重，影像分布也更广泛、进展迅速，多器官损害更明显。因此考虑鹦鹉热衣原体可能性更大一些。其他如腺病毒等感染也是需要排除的。
最终支气管镜灌洗NGS确诊为鹦鹉热衣原体感染。
编辑：杨 丽
审核：徐 晓
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