精彩病例分享
精彩讨论发言
甄德强:
左肺上叶大片状实变影混合磨玻璃影，其内可见蜂窝征，增强扫描明显强化，进入病灶血管边缘有侵犯，结合病史，考虑肺炎型肺癌。鉴别诊断大叶性肺炎。
ZhaoXRay:
病史提供影像表现就不赘述，考虑肺粘液腺癌，两肺弥漫性结节，肺内播散？
飞鹰行动:
中年男性，咳嗽咳血，影像表现左肺上叶片状阴影，周围可见多发磨玻璃影，病灶内支气管僵硬，增强病灶内可见血管造影征，病灶与胸膜可见栽赃，考虑恶性病变，粘液性腺癌。
宇宙:
左肺上叶胸膜下实变伴周围边缘磨玻璃，其内可见枯枝征及蜂窝，不均匀强化，可见低密度影，血管显示尚可，考虑肺炎型肺腺癌
看图说话:
左肺大片实变，密度不均，边缘膨隆，周围磨玻璃，强化密度略低，双肺小结节，考虑粘液腺癌
张延军:
左肺上叶胸膜下大片状实变区，周围散在磨玻璃影，局部膨隆，界清，近端气管截断，叶间胸膜局部稍膨隆，增强扫描实变区轻度强化，内走形血管僵硬，轮廓毛糙，胸膜栽赃，半年病史考虑恶性，粘液性腺癌
丽:
左肺上叶大片状实变密度影，边缘见磨玻璃密度，呈外向内生长，内可见多发支气管影，走行僵直，增强后实变部分明显不均匀强化，血管纤细，考虑粘液腺癌可能大
?? 玫:
男，46岁，反复咳嗽半年，痰中带血，加重10天，左肺上叶大片状实变影，边缘模糊，病灶内见蜂窝影及僵硬支气管，双肺内见多发小结节，增强扫描，病灶明显强化，左侧胸壁增厚，考虑恶性病变，粘液性腺癌可能。
春秋:
中年男性，慢性病程，白色黏液痰，左肺上叶实变伴周围磨玻璃样改变，界限似情非情，有强化，考虑恶性可能，腺癌？
刘丹:
左肺上叶斑片实变影，内有周边磨玻璃影并小叶内间质增厚，增强实变影内有肺动脉走形，考虑肺炎型肺癌；双肺弥漫分布小结节，细支气管炎？过敏性肺炎？转移？
尘缘:
这个粘液腺癌太典型了，临床，影像，该有的都有，不该有的都没有。送分题
了:
中年男性，病史半年并咯血，左肺实变并磨玻璃影，枯树枝征，血管征，考虑恶性肿瘤？
放射线:
左肺上叶片状实变，内可见多发空泡及蜂窝影，斜裂上方可见相同病灶由于斜裂阻挡呈重力分布，强化可见血管造影征，双肺弥漫分布气腔结节，临床咳白色粘液痰，考虑粘液腺癌
良孑:
左上叶大片实变，实变以网格为中心，外向内生长，边界似清非清，实变内见枯树枝征及血管造影征，慢性病史，咳白色粘液痰，炎性标志物基本正常，定性恶性，考虑粘液腺癌
流心明智:
男，46，咳嗽半年，加重10天，白粘痰，偶有痰血。胸部CT：左肺上叶舌叶大片实变影，边缘GGO，长轴沿胸膜及叶裂展开，重力依赖，胸膜叶裂阻隔，内见蜂窝，钱币征，枯枝。强化不均匀，血管造影征。考虑粘液腺癌，鉴别大叶性肺炎、干酪性肺炎等。
谢加平:
中年男性，左肺上叶胸膜下实边及强化，整体大团块状，不按肺段分布，实边密度均匀，相应受景的支气管有阻断，周围清楚GGO，余肺叶见弥散气腔结节，边清，工作站血管MinP重建肺V小分支破坏消失（有学者提出这观点），结合慢性咳嗽半年，白色粘液痰，带血丝，抗炎治疗无效，首选粘液腺Ca，左肺上叶胸膜下病灶穿刺确诊！
南大分析
南边:
比较一致不知道这个人干啥的？吸烟史如何？
南边:
有吸烟史
1、呼吸性细支气管
46岁男性，病史半年，近期咯血，无肺气肿背景
大片实变灶累及多个段
实变区位于胸膜下，长轴与胸膜平行
实变区内有低密度带，强化偏低，欠均匀
支气管近端通畅，实变区远端堵塞，腔内有粘液栓
血管走形尚自然，没重建血管，没有明显血管受侵
糊墙征 蜂窝征
GGO部分边界清，近实变区密度高
部分肺动脉局部狭窄，考虑局部推压
南边:
综合分析：
1、肺炎型肺癌
2、吸烟相关性肺病——呼吸性细支气管炎
琦遇:
粘液性腺癌，破坏力比较弱吧？
南边:
弱，一般侵犯比较少
M-Imaging :
弥漫均匀的小结节，应该和职业病或吸烟有关，粘液飘出去的，不会这么的均匀
病例结果
病理图
王兆宇老师分析：
粘液有的，核位于基底部，胞浆粘液丰富
这种容易漂出去
这里看着像粘液里飘着脱离的肿瘤细胞团
这些含黏液细胞团，像是拍集体照，中间高两边矮一点，很符合粘液腺癌特点
空格:
王老师 顶着粘液泡的就是粘液腺癌，没泡比较小的就是普通腺癌？@王兆宇 肺病理 管理员?
集体照中，高个戴了顶厨师帽，粘液腺癌， 矮的不带帽就是普通腺癌癌，但这张集体照应该被叫做粘液腺癌？
轩:
就是部分有，混合型的，所以干脆给浸润性腺癌?
空格:
有就应该标粘液腺癌，不然，不是要出一个标准，达多少比例才叫粘液腺癌，低于比例只能叫腺癌？不过也不合理，似乎应该有应该恰当比例才行
病理科医生的自由裁量权
王兆宇:
@吕军浩 宜兴市中医院 影像科?混合的
这例一半左右的比例。
病例小结
1.中年男性，长病程，反复咳嗽半年余，痰血。有吸烟史及短期粉尘接触史，咳嗽，咳血痰，白细胞正常，中性粒细胞百分数轻度升高，肿瘤标志物正常。
2.左肺上叶大片状混合密度影，未见空洞，实变影主要位于胸膜下，长轴与胸膜平行，实变区内部密度不均、其内可见多发小斑片状低密度影，磨玻璃影多位居肺门一侧，可见网格，磨玻璃影边界多可分辨，重力分布趋势。病灶区支气管显示较为通畅，进入外围实变区渐至消隐。病灶轻度不均匀低强化，病灶区肺动脉显示较良好，未见破坏。
双肺广泛分布微小磨玻璃密度结节影，腺泡结节样分布，密度大小较为均匀一致。
3. 综上，患者中年男性，长病程，影像上磨玻璃/实性混合密度，边界可分辨，重力分布趋势，支气管通畅，穿行血管较为完好，较为符合典型粘液腺癌或腺癌影像学表现。如影像上进行性进展且出现多肺段多肺叶飘散磨玻璃结节，则更具判断价值！
关于肺炎型肺癌
肺炎性肺癌，是一种影像学上表现为实变、斑片或大片状模糊阴影的肺癌。肺炎性肺癌影像表现不典型，是周围型肺癌的一种，病理类型多见于肺腺癌，少见于鳞癌、小细胞肺癌，而肺腺癌中以粘液腺癌多见。
粘液腺癌是一种原发性肺腺癌的变异型，病理上起源细支气管壁以远的支气管与肺泡上皮，属于周围型；其细胞形态及排列方式与非粘液性腺癌有所不同，为成簇排列的粘液腺上皮，很早就有细胞内粘液及分泌细胞外粘液；早期粘液腺癌常为一单发结节，有沿气道距离播散的能力，中后期肿瘤细胞随粘液飘向更远的肺段及肺叶，会出现斑片状肌片状实变和/或磨玻璃密度样的肺炎样影像学改变；随着肺粘液腺癌体量的增大，粘液的播散，临床上会有咳白痰，查痰液脱落细胞会找到肿瘤细胞。
1、典型的粘液型腺癌：通常TTF-1阴性，粘液产生早而且多
• 最初都是结节状，很早就有粘液分泌，粘液的分布面积常大于肿瘤本身。
• 后期随着粘液在气腔及气道漂散，肿瘤容易种植播散于肺泡腔，但不容易种植于支气管黏膜面
• 典型的粘液腺癌通常占所见粘液型腺癌的大多数
• 肿瘤细胞内大多充满白色的粘液（是细胞浆里的粘液），初期细胞核是在基底部，酷似“猕猴桃”切面所见。
• 收缩力很弱
2、不典型的粘液型腺癌：TTF-1阳性，推测粘液产生晚而且少
• 初期也是结节，黏液分泌少，相对接近于普通型腺癌的形态
• 后期可以漂散，播散，也可以仍然是局部的肿块
• 浸润性常较强，长大一点有人把它称为“浸润型粘液腺癌”，浸润型粘液腺癌的概念应该更广一些
• 部分肿瘤细胞没有粘液分泌，这个不像典型的粘液腺癌那种所有细胞都在分泌粘液，而如同普通型腺癌，他的肿瘤细胞有部分泌粘液，收缩力较强，胸膜收缩，胸膜牵拉可以很强
可以理解为粘液型与普通型的中间类型，部分列入普通型腺癌伴黏液分泌，因此相对较少
相关知识链接
【每日晨读】云里雾里寻踪迹（一）（粘液腺癌）
【每周一例】135期讨论实录 一例不“飘”粘液腺癌
肺的粘液型腺癌病理影像讲座——病理篇
END
编辑：杨新娟 雷 凤
审核：胡飞云 徐 晓