静下来，才能在生活的一地鸡毛中，发现美好；才能从容面对人生的起起落落，守一份平和、自在。唯有心静，方能在浮躁的尘世中，寻得心灵的归宿。
病例展示
微信群讨论分析
飞鹰行动:
老年男性，右肺下叶胸膜下结节，有明显的栽赃，胸膜回缩，病灶内见不规则钙化，考虑恶性病变，肺癌，腺癌>鳞癌。
?? 玫:
男，82岁，咳嗽痰中带血5天，右肺下叶结节影，边界清晰，边缘见分叶及棘状凸起，病灶与胸膜相连，病灶多发小钙化灶，增强扫描病灶内见少许坏死，考虑腺癌可能。
放射小白:
老年男性，右肺下叶基底段结节灶伴钙化灶，增强呈持续强化，结节旁段支气管变窄，首先考虑炎性肉芽肿，鉴别腺癌、类癌。
采莲:
老年男性，咳嗽痰中带血，右肺下叶基底段结节，边缘平直为主，周围有纤维条索影及空气储留，内有多灶性钙化及点状坏死，局部胸膜增厚，考虑炎性肉芽肿肺结核球，鉴别肺癌。
穿越七海的风:
老年男性，右肺下叶结节病灶，边缘平直，多发钙化点，胸膜牵拉增厚，考虑结核球，肺癌不能除外
丽:
右肺下叶结节，边缘毛糙见多发长索条，内可见点状钙化，临近支气管管壁增厚，胸膜增厚，周围肺野透光度增强，考虑良性肉芽肿性病变
紫气东来:
右肺下叶结节，边界清楚，边缘平直，稍膨隆，内钙化有坏死，胸膜增厚，不均匀强化，考虑炎性肉芽肿，结核
行云流水:
刀切征，点状钙化，持续轻度强化，首先结核，鉴别腺癌
gaoql:
胸膜牵拉得让人有点不放心，尽管强化较明显，边缘大部分有平直，老年男性，吸烟史，还是倾向恶性，鉴别肉芽肿。
周太狼:
老年男性，咳嗽咳痰痰中带血，肿瘤指标正常，右肺下叶结节伴钙化，边缘毛糙，增强明显强化，纵隔未见肿大淋巴结，首先考虑良性，慢性炎症或炎性肉芽肿病变，鉴别肺腺癌。
月亮圆了！:
右肺下叶结节，多发长索条，内点状钙化，胸膜增厚，考虑炎性肉芽肿。腺癌鉴别
宇宙:
右肺下叶胸膜下不规则结节，边界尚清，边缘局部平直，局部膨隆，周围长索条，其内可见钙化，支气管穿行，明显均匀强化，考虑炎性肉芽肿，腺癌待排
王开金:
老年男性，起病急，病程短，咳嗽，痰中带血，长期大量吸烟，右肺下叶孤立结界，毛刺，分叶，激凸，胸膜收缩，钙化，考虑肺癌，鉴别慢性肉芽肿性疾病。
衡妈:
右下肺病灶与胸膜面改变：牵拉明显，与胸膜接触面锯齿感，有栽赃，增强后中等欠均匀强化有少许偏心坏死。这些支持恶性，腺癌可能。但病灶内少许高密度钙化，边缘有平直边，周围病灶有点散，卫星灶，再加右肺中叶内侧也有慢性炎性病灶。鉴别慢性炎性肉芽肿。
放射线:
右肺下叶后基底段结节，边缘平直、部分膨隆，密度不均，可见斑点状钙化，周围有条索及小叶间隔增厚改变，贴边支气管略扩张 ，胸膜牵拉增厚，强化明显，考虑慢性炎性肉芽肿，鉴别腺癌
刘丹:
老年男性右肺下叶结节，边缘稍膨隆，内有钙化，临近胸膜牵拉，强化有坏死，考虑炎性肉芽肿结核？鉴别腺癌？
张延军:
右肺下叶后基底段结节，边缘平直，局部凹陷，内侧临近支气管壁增厚，腔狭窄，周围散在条索及局限性空气潴留，延迟性强化，考虑炎性肉芽肿可能，腺癌待排
若晗:
右肺下叶病灶，迟发性强化，考虑炎性肉芽肿可能，鉴别腺癌
云帆沧海:
右肺下叶胸膜下结节，边缘平直、空泡征、点状钙化，两侧胸腔少量积液，考虑炎性病变，鉴别腺癌
良孑:
右下叶结节，边缘平直，内可见钙化，胸膜下脂肪间隙清晰，结节边缘见长毛刺，邻近肺野可见索条状播散灶，有薄膜状强化，肿标(一)，综合分析，良性征象大于恶性征象，考虑炎性肉芽肿，结核可能性大，局部层面结节边缘可见浅分叶，高龄，鉴别一下肺腺癌
春秋.:
老年男性，右肺下叶胸膜下病灶，相邻胸膜下下脂肪增厚，病灶本身横断面平直伴粗大钙化，强化均匀，应该重建一下，估计是个条状改变，整体考虑慢性炎症！
流心明智:
男，81，咳嗽伴痰中带血5天。胸部CT：右肺下叶胸膜下实性结节，边缘毛糙、索条，平直为主，点状钙化，支气管进入病灶边缘并狭窄，邻近胸膜增厚、有牵拉。胸膜外脂肪间隙增宽。平扫内可见点状低密度，强化明显，可见环状强化。考虑慢性炎性肉芽肿，TB？鉴别Ca。
荷塘月色:
老年男性，吸烟史，咳嗽痰中带血，胸部CT：右肺下叶胸膜下实性结节影，密度不均，可见点状钙化及低密度影；边缘不清，可见条索及分叶，周围胸膜牵拉，少量胸腔积液，轻度强化，考虑恶性.
病例结果
病例点评
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽咳痰伴痰中带血5天入
既往有高血压、脑梗死、痛风病史。没有糖尿病、恶性肿瘤、长期使用激素抗生素记载。
长期吸烟。
实验室检查未见明显异常。
2.右肺下叶后基底段胸膜下不规则结节影，边界清楚多平直，未见典型分叶及毛刺，未见磨玻璃晕影，相邻胸膜增厚轻度收缩。
3.病灶密度较高，前份见钙化结节，未见低密度液化或空洞。不均匀强化且有延迟。后段支气管旁出，未见阻塞。灶周显示条索影，未见明确卫星灶。
4.右侧胸腔少量积液，沿胸膜未见强化小结节影。
5.双肺门及纵隔未予显示。
综合分析：
1．肺部孤立结节影，边界较清楚，未见典型分叶及毛刺，未见磨玻璃晕影，边缘多平直，胸膜增厚，收缩力不强，不均匀强化且有延迟，将慢性炎症及炎性肉芽肿病变作为考虑方向合乎情理。
病灶密度偏高，有钙化，倾向结核感染也可以理解，尽管缺乏卫星灶，强化特点也不支持。
2．非易感人群，单发病灶，缺乏空洞及磨玻璃晕，很难由影像直接做出曲霉等机会性感染的判断。
3．老年患者，长期吸烟，孤立肺结节，有强化，无论如何都不可轻易将恶性肿瘤排除在外。
本病例不足之处：
支纤镜病理及病原学检查给予曲霉菌感染的诊断，患者“气道侵袭性曲霉病”诊断应当存在。但就下叶后基底段结节影而言，却未必能够完全“盖棺论定”。
1.病灶位于后基底段胸膜下，地处偏远，内窥镜鞭长莫及。
2.外基底段支气管粘膜组织能否完全推论出后基底段病灶性质？
3.肺恶性肿瘤伴曲霉菌感染临床并不鲜见！
因此，本例肺部结节影仍应追踪甚至进一步检查，尽管病灶的恶性征象并不多。
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肺曲菌病又称带状菌病或是分枝菌病在机体免疫功能降低的条件下如吸入带有曲菌孢子的灰尘或原已在体内寄生的曲菌就可能发病。根据感染时肺组织本身及全身的免疫现状可引起3种不同类型，在 X 线及CT影像上典型的腐生型曲霉菌病表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物空洞壁 与内容物之间可见新月状透光影，改变体位球形内容物位置可发生变化；侵入型多发生于免疫功能受损患者尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤患者，属机遇性感染，其病理改变为炎症。侵犯血管时可有血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死及脓疡形成，临床表现有发热、呼吸道症状伴肺栓塞时常有胸痛、咯血。X线表现：有支气管肺炎样阴影、斑片状实变影，常多发，部分病例有空洞形成，空气半月征是侵入性肺曲霉菌病较为特征性的表现。本病早期 CT表现可见“晕征”，单个或多个软组织密度结节周围环以浅淡的磨玻璃的晕，其病理基础为这一具有高度血管侵犯性的霉菌所造成的病灶周围的出血。“晕征”的出现为本病早期诊断具有高度提示性价值但并非特异性改变。变态反应性支气管肺型发病机制为曲霉菌抗原引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应的联合作用，其病理改变为嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管壁为炎症、增厚、扩张或伴有黏液嵌塞。临床主要症状为哮喘。X 线征象：游走性肺浸润及中心支气管扩张。当扩张的支气管内含有痰栓或黏液时表现为指套征，呈“ㄚ”或“V”型改变。此外还可见肺气肿，肺段、叶不张及肺纤维化以及胸膜增厚等征象。本病应与肺癌、肺结核、肺包囊虫病及肺脓肿相鉴别。综合以上表现，肺曲菌病可纳入已报告的4种类型：支气管肺炎型、播散型、曲菌球型、变态反应型。
选自：肺曲菌病的影像学特点[J]. 陈延 .宁夏医学杂志.
编辑：许慧良
审核：徐 晓