病例资料
2021-7-14
2021-8-28
2021-9-2增强
病
例
讨
论
秦化君:
右肺中叶及左肺舌叶支气管扩张，双肺下叶斑片，小片状影伴磨玻璃影，边缘部分模糊。炎性指标不高，血糖略高，考虑支扩合并真菌感染。NTM。
了:
青年男性，咳嗽，无痰，胸痛为主要表现，白细胞总数不高，crp升高。胸部CT双肺多发实变影及磨玻璃影，可见支气管扩张，部分实变与胸膜粘连，整体纵隔向左偏移，左肺容积缩小，右侧肺静脉增粗，右心室明显扩大，左心室内膜增厚，还有椎体右前方类圆形阴性，均匀强化，看到这些，没有头绪，向各位老师学习。
王江涛:
感染，奴卡或NTM
金豆:
糖尿病，有支扩，实变边缘模糊，血象不高，大的方向感染，年龄，考虑支原体感染。
宇宙:
左肺舌叶及两肺下叶斑片磨玻璃及实变，左肺舌叶及右肺中叶支扩，考虑奴卡，鉴别曲霉，铜绿，NTM
周太狼:
感染性病变
二妹柠檬??????:
考虑诺卡可能
食客:
感染性病变，考虑铜绿?NTM？
放射线:
双肺下叶及左肺舌叶斑片及实变，边缘模糊，左肺舌叶病变内支气管扩张，年轻人，干咳，考虑支原体？铜绿？
看图说话:
左肺舌叶及两肺下叶斑片影，左肺舌叶及右肺中叶支扩，血糖高，考虑炎性病变，曲霉，铜绿，NTM
流心明智:
男，21，咳嗽伴左胸壁痛2天。胸部CT：右中叶、左舌叶支气管扩张，双肺下叶斑片影，左下多发，沿支气管束分布，小片状影伴磨玻璃影，边缘模糊，树雾？考虑支扩合并感染，支原体？NTM？鉴别ABPA、CPAM、隔离等。
穿越七海的风:
青年男性，左肺舌叶支气管扩张，双下肺斑片模糊影，血糖稍高，考虑感染性病变，铜绿，NTM
小兜:
血糖高，右肺中叶，左肺上叶舌段支气管扩张，双肺下叶多发斑片影，考虑感染性病变，青年男性，咳嗽伴左侧胸壁疼痛，考虑支原体感染
弹指之间:
青年男性，糖尿病，血象基本正常，影像：两肺多发渗出、实变+支气管扩张，考虑：感染，支原体？铜绿？
伟:
考虑感染性病变，支原体？
学君:
左肺舌段支气管扩张，双下肺斑片模糊影，血糖稍高，考虑感染性病变，铜绿，NTM？
良孑:
两肺多发实变，边界模糊，以左侧为著，右中叶及左舌叶支扩，年轻患者，不考虑NTM，慢性病程，考虑感染性病变，奴卡可能性大
尘缘:
考虑二元：左肺舌叶支扩基础上腺癌（胸痛结合影像提示胸膜受侵可能），其他地方感染，支原体或铜绿（没提供PCT，也不知道是否有免疫缺陷，所以奴卡也不完全排除）。
旁观者:
青年，多次反复左侧肺炎，需支气管镜检查除外低度恶性肿瘤及异物
G,G,study:
支气管壁弥漫增厚，左肺下叶尤甚，远端闭塞，左舌叶支扩，病史感染反复发作，考虑慢性感染，IPA，鉴别分支杆菌、努卡
期:
考虑感染性病变 铜绿 鉴别努卡
南边:
两肺多有,不太支持异物
感染性病变
反复发作
慢性，或吸入
支气管本身结构性病变为基础合并的感染首选
李:
支扩伴感染
果哣.:
左肺下叶不规则斑片影，考虑炎性可能
谢加平:
右肺中叶和舌叶支气管扩张基础病，周围斑点渗出模糊影，左肺下叶见多发小片状实变影边缘模，右肺下叶外基底斑片状模糊影，核实点以小支气壁增厚，周围小叶为单位充填实变（气腔结节），大方向肺小叶化脓性肺炎，至于病原菌体，结合支气管镜肺泡灌洗NGS检查！
知足＆长乐:
有支扩，左下肺支气管肺炎改变，周围似见小树芽，奴卡？铜绿？NIM?
Coke with ice:
支气管肺炎，胞内菌？
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
21岁，没有免疫抑制治疗，考虑奴卡是否合适？考虑铜绿NTM几率大吗？
注意，这个病人无痰，铜绿、曲霉痰比较多吧.
21岁，结核可以考虑，但舌段少见.
今天问题关键是：支扩与渗出性病变是什么关系？
有就说有关系没有？
涂涂万金油`:
21岁为何多次左侧肺炎，是否相关？需要考虑异物？
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
如果说没关系，那铜绿、奴卡、结核、NTM就不考虑了
看看，应该考虑什么?
涂涂万金油`:
支原体，或者异物。个人考虑
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
支原体肺炎
这样所有的都讲得通
本例没有肉芽肿
冥冥之中:
NTM
go and see:
没有肉芽肿的支扩，还是提供层面过少
渗出太厉害了。
不支持NTM。
多发腺泡结节，部分融合小叶实变。
还是喹诺酮抗感染1周后复查吧！
多发腺泡结节，部分融合小叶实变。
还是喹诺酮抗感染1周后复查吧！
尘缘:
考虑二元：左肺舌叶支扩基础上腺癌（胸痛结合影像提示胸膜受侵可能），其他地方感染，支原体或铜绿（没提供PCT，也不知道是否有免疫缺陷，所以奴卡也不完全排除）。
冥冥之中:
这么年轻，考虑癌？影像也没支持啊？
尘缘:
@李双喜，阳朔县人民医院影像科?没有异物我就考虑癌
冥冥之中:
异物之前考虑了，因为长期感染，但是多发的感染灶，就不支持了
尘缘:
反正没有说有免疫缺陷，左肺反复感染，那就要么异物，要么癌（涎腺癌或腺癌）
go and see:
如果左下肺病灶反复吸收后再加重，确实需要考虑异物引起的阻塞性肺炎
需要提供一下既往的Ct
如果左下肺基底段病灶不是反复吸收后再加重，确实需要警惕奴卡，还是需要盥洗液NGS伺候！
冥冥之中:
不是异物，不是癌，就是感染@尹发友 达州红十字医院?
平扫有钙化，慢性炎，异物都可以，但是钙化稍多一点，也不在一个支气管，还是考虑感染
go and see:
一元论奴卡比较合适，但是还要排除流感嗜血杆菌。
今天的病例感觉还是奴卡与流感嗜血杆菌之间的PK，奴卡＞流感嗜血杆菌
这样如此渗出，还是放过NTM吧！
安智轩:
go and see:
唐老师的理论经得起考验的，农老师！
唐老师的经典名言:支扩背景的肺，判断病原体时一定要判断出支扩合并肉芽肿，或无肉芽肿性支扩。
实变边缘太模糊，渗出太明显了，不符合肉芽肿的特点
wj:
是不是这种大片实变不会是ntm
ntm会肉芽肿是吧
那么这种铜绿和奴卡如何鉴别
南边:
临床不符合铜绿
良孑:
支扩背景的肺，肺里有多发实变或结块，实变无肉芽肿就要考虑诺卡？
wj:
为何？支扩背景，ntm，奴卡，铜绿要点是啥？
go and see:
与唐老师聊天记录[聊天记录]
NTM支扩外一般无渗出性病变，而铜绿支扩外渗出常见
中叶内侧段的渗出病灶内支扩，支持铜绿，不支持NTM
与唐老师聊天记录
铜绿，与中性粒细胞对话，没有聚集，没有肉芽肿，纤维化不明显。
中叶支扩，周围有渗出，中叶重，也提示专性需氧
结果：
go and see:
go and see:
你们再看这两个层面！支扩背景下出现肉芽肿病变。
病例总结
1、临床特点：21岁男性，两天以前受凉后出现咳嗽，无明显咳痰，没有发热，有左胸痛，化验白细胞不高，降钙素原升高。C反应蛋白明显增高，结核抗体阴性。
2、影像特点：右肺中叶、左肺下舌段可见支扩。左肺下舌段及两肺下叶可见片状实变影及发结节影，病灶边界多显示不清，纵隔窗显示病灶密度较均匀，未见液化、空洞或钙化。左肺下叶部分病灶沿支气管分布，并可见局部支气管管壁增厚。
3、患者以前多次发生左侧肺炎，但未提供既往的影像资料。推测患者肺部多次感染与支扩或者同侧其他支气管病变相关。病灶区域左肺支气管管壁增厚，并可见沿支气管分布的斑片影，提示病灶来源于气道，符合感染性病变影像学表现。临床及影像的难点在于当前责任病原菌的查找及推断：
1）患者年轻，非免疫妥协人群，没有免疫抑制剂使用，病灶边界模糊，吸收变化较快，不符合曲霉等真菌感染。
2）病灶密度较均匀柔和，边界不清，没有树芽征，没有新旧不等，病情反复，吸收变化较快，显然不符合结核或非结核分枝杆菌感染。
3）铜绿假单胞确实常常蹑足支扩之后，但该患者年轻，无论临床表现还是临床经过，都非常难以解释。耐药菌株多，治疗有时相当棘手。
4）支原体感染虽然也可见于青壮年，但反复出现于肺部某一区域，从感染学原理似乎难以理解。
5）感染反复出现于肺部某一区域，考虑支气管结构相关其实是合理的切入点，无论是狭窄、扩张或者阻塞。
6）本例患者年轻，咳嗽少痰，存在支气管扩张基础，中长病程，炎性渗出明显，确实可以符合奴卡菌感染，但并不代表我们能够从影像学表现上必然推导出来。我们有时仅能缩小范围。
事实上，支气管扩张患者可以伴发多重感染，不同时期，责任病原菌也许并不相同。
话说支气管扩张
1.支气管扩张临床是如此常见，影像科医师几乎无人不晓。
CT薄层扫描的出现，几乎完全替代早年的支气管造影，能显示细支气管扩张，且在病因诊断上更具优势。
2.支气管扩张与其说是一种疾病，毋宁说更是一种病理或形态学改变。大多数属继发性改变。
相关病损中，支气管扩张既可能是“因”，也可能是“果”，或者是“互为因果”。
3.支气管扩张大多继发于支气管的感染性病变，包括病毒、细菌、真菌等等。炎症可以导致支气管结构的破坏、阻塞或牵拉，进而形成支气管扩张。其他病因还包括纤维囊性病、间质纤维化、吸入有害物质有害气体、异物、肿瘤、免疫缺陷、胰蛋白酶缺乏等等。
4.结核病继发支扩与众不同，上肺柱状扩张为主，有时在冠状位上状如鸡爪。非结核分枝杆菌也常常是支扩形成的元凶。
5.变应性支气管曲霉病引发支扩尤具特色，肺野内中带扩张尤其显著，常伴分泌物嵌塞；可短期内出现，如一至两周内，更有甚者，可在短期内恢复如初。有人认为这与支气管壁结构破坏较轻有关。
6.支气管扩张常伴有感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染，经典者如铜绿假单胞菌、奴卡菌等，有时甚至是多种病原菌的混合感染。
7.先天性支气管扩张主要有：
Mounier-Kuhn 综合征（因气道弹性纤维与平滑肌组织的萎缩，甚至缺乏，引起管腔明显扩张）
Wiilliams—Campbll综合征（先天性软骨缺陷。4—6级囊性支气管扩张）
kartagener综合症（属原发性纤毛不活动，主要包括内脏反位、支扩、鼻窦炎等）
往期精彩：【每日晨读】 支扩基础上的感染，如何厘清头绪？
整理：任正纲
审核：雷 凤 徐 晓